Los funcionarios de salud del gobierno trabajaron diligentemente este año para mejorar la experiencia del consumidor en Healthcare.gov y asegúrese de que la gente sepa lo que está recibiendo por su dinero cuando elija un seguro de salud. Pero una cosa está fuera del control del gobierno: si los médicos y los hospitales aceptarán a los pacientes que compren estos planes.
Las encuestas y los datos son limitados, por lo que es difícil medir el alcance del problema, pero la evidencia anecdótica de pacientes y proveedores muestra que es una lucha. Algunos pacientes recién asegurados se preguntan si vale la pena pagar por una cobertura que en realidad no pueden usar. Incluso cuando encuentran un proveedor, los informes muestran que enfrentan costos de bolsillo agobiantes que no esperaban.
Los médicos u hospitales pueden quedar fuera de las redes de seguros por muchas razones; la decisión generalmente depende de la compañía de seguros, no del proveedor, pero generalmente se reduce al reembolso, que puede ser menor a través de planes obtenidos a través del mercado Obamacare.
» No tenemos idea de lo que pagan los planes», dice David Howard, profesor del departamento de políticas y administración de salud de la Universidad de Emory. «Esa es información muy guardada. Sólo podemos sacar conclusiones basadas en informes anecdóticos.»
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La administración Obama ha tratado de abordar estos problemas durante la inscripción abierta de este año, que comenzó en noviembre. 1, al agregar una herramienta de búsqueda para ayudar a los pacientes a averiguar si los médicos y hospitales específicos están incluidos en su plan. Sin embargo, los datos siguen siendo incompletos y la herramienta de búsqueda no resuelve el problema de que las personas no puedan encontrar un médico u hospital que las lleve.
En una entrevista con reporteros Oct. El 30 de septiembre, Sylvia Burwell, secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos, dijo que su agencia no tiene la autoridad para obligar a los proveedores a aceptar los planes del mercado. La clave, dijo, era crear herramientas para involucrar a los consumidores y mejorar la transparencia para que puedan tomar decisiones informadas sobre los planes de salud.
Clare Krusing, portavoz de los Programas de Seguro Médico de Estados Unidos, dijo en un correo electrónico que el grupo no tiene datos sobre cuántos médicos están eligiendo no aceptar un seguro o participar en ciertas redes. «Nuestro reciente informe sobre los cargos fuera de la red muestra que los consumidores pagan cada vez más cargos muy altos y, en muchos casos, exorbitantes por la atención médica cuando son tratados por un proveedor fuera de la red», dijo.
En la mayoría de los estados, los médicos pueden optar por no participar en las redes ofrecidas en los mercados, también conocidos como intercambios, creados por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, la ley de atención médica distintiva del presidente Barack Obama. Por otra parte, también pueden optar por no participar en ningún otro tipo de plan de seguro médico. Algunos médicos optan por no recibir Medicaid, el programa de salud del gobierno para estadounidenses de bajos ingresos, y otros optan por no recibir Medicare, el programa del gobierno para adultos mayores de 65 años. Otros limitan el porcentaje de pacientes que aceptarán y que están cubiertos por estos planes.
«No es nuevo que los proveedores rechacen los planes de seguro, incluso antes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible», dice el Dr. Ben Sommers, profesor del departamento de políticas y administración de salud de la Escuela de Salud Pública T. H. Chan de la Universidad de Harvard.
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Aunque no existen datos nacionales, algunos se reúnen a nivel estatal. Un análisis de las bolsas de 2015 en Florida, California, Texas, Georgia y Carolina del Norte realizado por la firma de investigación de mercado Avalere Health encontró que los planes incluían un 34 por ciento menos de proveedores que los planes comerciales ofrecidos en las bolsas externas.
Pero la elección de participar no siempre depende de los médicos u hospitales. En cambio, la decisión la toman las compañías de seguros.
Obamacare implementó protecciones para el paciente, como ser elegible para cobertura independientemente de condiciones preexistentes, lo que a su vez provocó que las compañías de seguros implementaran otras estrategias para reducir los costos. Una de ellas es la creación de redes estrechas, con un número limitado de médicos y hospitales que están incluidos en un plan en particular. En muchos casos, las compañías de seguros ofrecen a proveedores específicos un mayor volumen de pacientes a cambio de una tasa de reembolso más baja.
Un estudio publicado en JAMA de 135 planes de seguro de salud en 34 mercados estatales que estaban disponibles durante el período de inscripción abierta de 2015 encontró que uno de cada siete planes no brindaba acceso a médicos dentro de la red para al menos una especialidad médica, siendo la endocrinología, la reumatología y la psiquiatría las especialidades más comúnmente excluidas.
En el lado del hospital, una encuesta de Associated Press el año pasado encontró que muchos planes vendidos en las bolsas excluyen a los grandes centros oncológicos de sus redes de proveedores, y una encuesta de Avalere a principios de este año encontró que una cuarta parte de los centros oncológicos aún informan que están excluidos de las redes ofrecidas por la mayoría de las bolsas de su estado.
» Algunos médicos aceptan ese trato; otros lo rechazan», dice Devon Henrick, economista de salud y miembro sénior del Centro Nacional de Análisis de Políticas. «Creo que es más probable que sea un caso en el que los médicos limiten el número de nuevos afiliados al plan de intercambio en lugar de negarse de plano a ver a ninguno de ellos.»
Elizabeth Carpenter, vicepresidenta de Avalere, dice que en algunos casos los proveedores quieren estar en la red pero no pueden porque el número de proveedores está limitado. En otros casos, dice, es posible que los médicos no sepan si están en un plan, ya que algunos de los proveedores de seguros más grandes venden planes tanto dentro como fuera de los intercambios. «Inicialmente hubo un poco de confusión sobre las redes de intercambio», dice.
Los médicos son reacios a hablar de sus decisiones de no trabajar con los planes del mercado. Un médico de familia que trabaja en la zona rural del noreste de Pensilvania habló con U. S. News bajo condición de anonimato. Ha sido médico por más de 35 años, y dice que la carga administrativa, los problemas de papeleo y los costos de atención asociados para los pacientes del mercado son más que el reembolso que recibe por tratarlos. El reembolso puede ser de 30 a 50 por ciento menos de lo que se ofrece a través de los planes proporcionados por el empleador.
Solo un puñado de sus pacientes están en planes de mercado, ya que ha hecho exenciones especiales para pacientes que ya había estado viendo y que más tarde tuvieron que inscribirse en el mercado debido a circunstancias de la vida. «No estamos solicitando pacientes adicionales», dice. «Recibimos llamadas todos los días de personas que tienen esos planes, pero no podemos atenderlos.»
Acepta pacientes de Medicaid, diciendo que lo ve como su responsabilidad social. Los pacientes de Medicaid representan el 11 por ciento de su práctica, y estima que los pacientes de Medicare son alrededor del 35 por ciento.
Otro factor que ha afectado las decisiones de los médicos de no participar en los intercambios es la preocupación de que tendrán que tragar los costos de los nuevos pacientes que no pagan sus primas. Bajo Obamacare, los pacientes que reciben subsidios fiscales a través de Healthcare.gov tener un período de gracia de 90 días para pagar sus primas o ser retirados de la cobertura. Sin embargo, todavía pueden recibir atención durante ese tiempo, y los proveedores son responsables de los costos que las compañías de seguros se niegan a pagar.
El período de gracia de 90 días puede comenzar en cualquier momento, por lo que es posible que un paciente pague primas por nueve meses pero reciba 12 meses de atención y compre un plan de seguro diferente al año siguiente.
El sitio de redes sociales para médicos SERMO realizó una encuesta en su sitio web sobre la participación en el mercado y encontró que de más de 1,438 encuestados, casi el 40 por ciento informó que no participaba en planes ofrecidos por intercambios federales o estatales. Un oftalmólogo escribió sobre los planes del mercado:»Dejé de tomarlos después de quemarme dos veces (una fue una cirugía), donde los pacientes habían dejado de pagar sus primas, pero la aseguradora aún los tenía cubiertos. Si me engañas una vez, deberías avergonzarte. Si me engañas dos veces, debería darme vergüenza.»
Este año, Texas aprobó una controvertida ley que requiere que los planes de intercambio que están subsidiados se etiqueten como tales en las tarjetas de identificación de seguros. Si bien los defensores dijeron que la ley ayudaría a los médicos a recordar a los pacientes que se mantengan al tanto de sus primas, los defensores de los consumidores estaban preocupados de que resultaran en que los médicos se negaran a trabajar con estos pacientes.
Dr. Linda Girgis, miembro de la junta asesora médica de SERMO y médica de familia en Nueva Jersey, dice que los pacientes a menudo no se dan cuenta de cuánto les costará su atención médica hasta que llegan a su oficina. Acepta pacientes que reciben cobertura a través del mercado, pero los ve con dificultades cuando se enteran de que los planes de primas bajas tienen deducibles altos, lo que a menudo hace que los pacientes eviten recibir la atención que necesitan. «Están eligiendo no venir para un seguimiento y no vendrán para un análisis de sangre», dice. «Lo veo todo el tiempo.»
Pero Sommers de la Universidad de Harvard advierte que estos temas deben verse como oportunidades para mejorar la ley, no razones para deshacerse de ella. «El contexto más amplio muestra que el acceso a los proveedores ha mejorado», dice.