rządowi urzędnicy służby zdrowia pilnie pracowali w tym roku, aby poprawić doświadczenia konsumentów na Healthcare.gov i upewnij się, że ludzie wiedzą, co dostają za swoje pieniądze, kiedy wybierają ubezpieczenie zdrowotne. Ale jedno jest poza kontrolą rządu: czy lekarze i szpitale zgodzą się na przyjmowanie pacjentów, którzy kupują te plany.
badania i dane są ograniczone, więc trudno jest ocenić zakres problemu, ale anegdotyczne dowody od pacjentów i dostawców pokazują, że jest to walka. Niektórzy nowo ubezpieczeni pacjenci zastanawiają się, czy warto płacić za ubezpieczenie, z którego faktycznie nie mogą korzystać. Nawet jeśli znajdą dostawcę, raporty pokazują, że muszą ponieść sparaliżowane koszty, których się nie spodziewali.
lekarze lub szpitale mogą zostać wykluczeni z sieci ubezpieczeniowych z wielu powodów; decyzja należy zazwyczaj do firmy ubezpieczeniowej, a nie dostawcy, ale zwykle sprowadza się do zwrotu kosztów, które mogą być niższe dzięki planom uzyskanym za pośrednictwem rynku Obamacare.
” nie mamy pojęcia, ile płacą plany ” – mówi David Howard, profesor na Wydziale polityki zdrowotnej i zarządzania na Uniwersytecie Emory. „To ściśle strzeżona informacja. Możemy wyciągać wnioski tylko na podstawie anegdotycznych raportów.”
część tej strony jest niedostępna w tym doświadczeniu. Aby uzyskać bogatsze doświadczenie, kliknij tutaj.
administracja Obamy starała się rozwiązać te problemy podczas tegorocznej otwartej rekrutacji, która rozpoczęła się w listopadzie. 1, dodając narzędzie wyszukiwania, aby pomóc pacjentom dowiedzieć się, czy konkretni lekarze i szpitale są uwzględnione w ich planie. Dane są jednak nadal niekompletne, a narzędzie wyszukiwania nie rozwiązuje problemu osób, które nie mogą znaleźć lekarza lub szpitala, który je zabierze.
w rozmowie z dziennikarzami 30, Sylvia Burwell, Sekretarz Departamentu Zdrowia i usług ludzkich, powiedziała, że jej agencja nie ma uprawnień, aby zmusić dostawców do zaakceptowania planów marketplace. Kluczowe było stworzenie narzędzi do angażowania konsumentów i poprawy przejrzystości, aby mogli oni podejmować świadome decyzje dotyczące planów zdrowotnych.
Clare Krusing, rzeczniczka amerykańskich programów ubezpieczeń zdrowotnych, powiedziała w e-mailu, że grupa nie ma danych o tym, ilu lekarzy decyduje się nie akceptować ubezpieczenia lub uczestniczyć w niektórych sieciach. „Nasz ostatni raport w sprawie opłat poza siecią pokazuje, że konsumenci coraz częściej płacą bardzo wysokie, aw wielu przypadkach wygórowane opłaty za opiekę medyczną, gdy są leczeni przez dostawcę spoza sieci” – powiedziała.
w większości stanów lekarze mogą nie uczestniczyć w sieciach oferowanych na rynkach, znanych również jako giełdy, stworzonych przez Affordable Care Act, podpisaną przez prezydenta Baracka Obamę ustawę o ochronie zdrowia. Następnie ponownie, mogą zdecydować się nie uczestniczyć w żadnym innym rodzaju planu ubezpieczenia zdrowotnego, jak również. Niektórzy lekarze zrezygnować z Medicaid, rządowy program zdrowia dla Amerykanów o niskich dochodach, a inni zrezygnować z Medicare, rządowy program dla dorosłych 65 i starszych. Inni ograniczają odsetek pacjentów, których zaakceptują, którzy są objęci tymi planami.
„to nic nowego, że dostawcy odrzucają plany ubezpieczeniowe, nawet przed ustawą o przystępnej opiece”, mówi dr Ben Sommers, profesor w Departamencie Polityki Zdrowotnej i zarządzania w T. H. Chan School of Public Health na Uniwersytecie Harvarda.
część tej strony jest niedostępna w tym doświadczeniu. Aby uzyskać bogatsze doświadczenie, kliknij tutaj.
chociaż nie istnieją żadne dane krajowe, niektóre są gromadzone na poziomie państwa. Analiza giełd 2015 na Florydzie, w Kalifornii, Teksasie, Georgii i Karolinie Północnej przez firmę badawczą Avalere Health found plany obejmowały 34 procent mniej dostawców niż plany komercyjne oferowane poza giełdami.
ale wybór udziału nie zawsze zależy od lekarzy lub szpitali. Zamiast tego decyzję podejmują firmy ubezpieczeniowe.
Obamacare wdrożyło zabezpieczenia pacjentów-takie jak kwalifikowanie się do objęcia ochroną niezależnie od wcześniej istniejących warunków – co z kolei spowodowało, że firmy ubezpieczeniowe wdrożyły inne strategie mające na celu obniżenie kosztów. Jednym z nich jest tworzenie wąskich sieci, z ograniczoną liczbą lekarzy i szpitali objętych określonym planem. W wielu przypadkach firmy ubezpieczeniowe oferują określonym dostawcom większą liczbę pacjentów w zamian za niższą stawkę zwrotu kosztów.
w opublikowanym w JAMA badaniu 135 planów ubezpieczenia zdrowotnego na 34 państwowych rynkach, które były dostępne w okresie otwartej rejestracji w 2015 r., stwierdzono, że co siódmy plan nie zapewnia dostępu do lekarzy w sieci dla co najmniej jednej specjalności medycznej, z endokrynologią, reumatologią i psychiatrią jako najczęściej wykluczanymi specjalnościami.
po stronie szpitala, w ubiegłym roku badanie Associated Press wykazało, że wiele planów sprzedawanych na giełdach wyklucza duże centra onkologiczne z ich sieci dostawców, a badanie przeprowadzone przez Avalere na początku tego roku wykazało, że jedna czwarta centrów onkologicznych nadal zgłasza, że są one wyłączone z sieci oferowanych przez większość wymiany ich państwa.
„niektórzy lekarze przyjmują tę Umowę, inni ją odrzucają”, mówi Devon Henrick, ekonomista ds. zdrowia i starszy kolega z National Center for Policy Analysis. „Uważam, że bardziej prawdopodobne jest, że to przypadek, w którym lekarze ograniczają liczbę nowych zapisów na plan wymiany, a nie wprost odmawiają oglądania żadnego z nich.”
Elizabeth Carpenter, wiceprezes Avalere, mówi, że w niektórych przypadkach dostawcy chcą być w sieci, ale nie mogą, ponieważ liczba dostawców została ograniczona. W innych przypadkach lekarze mogą nie wiedzieć, czy są w planie, ponieważ niektórzy z największych dostawców ubezpieczeń sprzedają plany zarówno na giełdach, jak i poza nimi. „Początkowo było trochę zamieszania w przypadku sieci wymiany”, mówi.
lekarze niechętnie wypowiadają się na temat swoich decyzji, by nie pracować z planami marketplace. Jeden lekarz rodzinny, który pracuje na wsi północno-wschodniej Pensylwanii rozmawiał z U. S. News pod warunkiem anonimowości. Jest lekarzem od ponad 35 lat i twierdzi, że obciążenia administracyjne, kwestie związane z dokumentacją i związane z nimi koszty opieki dla pacjentów to więcej niż zwrot kosztów leczenia. Zwrot kosztów może być o 30 do 50 procent niższy niż to, co jest oferowane w ramach planów dostarczanych przez pracodawcę.
tylko garstka jego pacjentów ma plany marketplace, ponieważ zrobił specjalne zwolnienia dla pacjentów, których już widział, którzy później musieli zapisać się na rynek ze względu na okoliczności życiowe. „Nie zabiegamy o dodatkowych pacjentów” – mówi. „Codziennie dostajemy telefony od ludzi, którzy mają takie plany, ale nie możemy ich przyjąć.”
przyjmuje pacjentów Medicaid, mówiąc, że widzi to jako swoją społeczną odpowiedzialność. Pacjenci z Medicaid stanowią 11 procent jego praktyki, a szacuje, że pacjenci z Medicare to około 35 procent.
kolejnym czynnikiem, który wpłynął na decyzję lekarzy o nieuczestniczeniu w wymianie, jest obawa, że będą musieli pokryć koszty nowych pacjentów, którzy nie płacą składek. Pod Obamacare, pacjenci, którzy otrzymują dotacje podatkowe poprzez Healthcare.gov mają 90-dniowy okres karencji, w którym mogą płacić składki lub zostać zwolnieni z ubezpieczenia. W tym czasie mogą jednak nadal otrzymywać opiekę, a dostawcy są odpowiedzialni za koszty, których firmy ubezpieczeniowe nie chcą zapłacić.
90-dniowy okres karencji może rozpocząć się w dowolnym momencie, więc pacjent może płacić składki przez dziewięć miesięcy, ale otrzymać 12 miesięcy opieki i kupić inny plan ubezpieczeniowy w następnym roku.
portal społecznościowy Sermo przeprowadził na swojej stronie internetowej ankietę na temat udziału w rynku i stwierdził, że z ponad 1438 respondentów prawie 40 procent zgłosiło, że nie uczestniczą w planach oferowanych przez giełdy federalne lub stanowe. Jeden z okulistów napisał o planach marketplace:”Przestałem je brać po dwukrotnym poparzeniu (jeden był operacją), w którym pacjenci przestali płacić składki, ale ubezpieczyciel nadal miał je na liście ubezpieczonych. Oszukaj mnie raz, wstydź się. Oszukaj mnie dwa razy, wstydź się.”
w tym roku Teksas uchwalił kontrowersyjną ustawę, która wymaga, aby plany wymiany, które są dotowane, były oznaczone jako takie na legitymacjach ubezpieczeniowych. Podczas gdy zwolennicy twierdzili, że ustawa pomoże lekarzom przypomnieć pacjentom, aby pozostali na szczycie swoich składek, rzecznicy konsumentów obawiali się, że spowodują, że lekarze odmówią pracy z tymi pacjentami.
Dr Linda Girgis, członek medical Advisory board SERMO i lekarz rodzinny w New Jersey, mówi, że pacjenci często nie zdają sobie sprawy, ile ich Opieka zdrowotna będzie ich kosztować, dopóki nie dotrą do jej biura. Akceptuje pacjentów, którzy otrzymują ubezpieczenie za pośrednictwem rynku, ale widzi, że walczą, gdy dowiadują się, że plany o niskiej premii mają wysokie odliczenia, często prowadząc pacjentów do unikania opieki, której potrzebują. „Decydują się nie przychodzić na badania kontrolne i nie przyjdą na badania krwi”, mówi. „Widzę to cały czas.”
ale Sommers z Uniwersytetu Harvarda ostrzega, że te kwestie powinny być postrzegane jako możliwości poprawy prawa, a nie powody, aby się go pozbyć. „Szerszy kontekst pokazuje, że dostęp do dostawców stał się lepszy”, mówi.