oficiali guvernamentali de sanatate a lucrat cu sârguință în acest an pentru a îmbunătăți experiența consumatorilor pe Healthcare.gov și asigurați-vă că oamenii știu ce primesc pentru banii lor atunci când aleg de asigurări de sănătate. Dar un lucru este în afara controlului guvernului: dacă medicii și spitalele vor fi de acord să accepte pacienții care cumpără aceste planuri.
sondajele și datele sunt limitate, deci este dificil să se evalueze amploarea problemei, dar dovezile anecdotice de la pacienți și furnizori arată că este o luptă. Unii pacienți nou asigurați se întreabă dacă merită să plătească pentru acoperirea pe care nu o pot folosi efectiv. Chiar și atunci când găsesc un furnizor, rapoartele arată că se confruntă cu costuri de buzunar pe care nu le așteptau.
medicii sau spitalele pot fi lăsate în afara rețelelor de asigurări din mai multe motive; decizia depinde de obicei de compania de asigurări, nu de furnizor, dar de obicei se reduce la rambursare, care poate fi mai mică prin planurile obținute prin intermediul pieței Obamacare.
„nu avem idee cât plătesc planurile”, spune David Howard, profesor la Departamentul de politici și management al sănătății de la Universitatea Emory. „Sunt informații bine păzite. Putem trage concluzii doar pe baza rapoartelor anecdotice.”
o parte din această pagină nu este disponibilă în această experiență. Pentru o experiență mai bogată, click aici.
administrația Obama a încercat să abordeze aceste probleme în timpul înscrierii deschise din acest an, care a început în noiembrie. 1, prin adăugarea unui instrument de căutare pentru a ajuta pacienții să afle dacă medicii și spitalele specifice sunt incluse în planul lor. Cu toate acestea, datele sunt încă incomplete, iar instrumentul de căutare nu rezolvă problema persoanelor care nu pot găsi un medic sau un spital care să le ia.
într-un interviu cu reporterii Oct. 30, Sylvia Burwell, secretar pentru Departamentul de sănătate și Servicii Umane, a declarat agenția ei nu a avut Autoritatea de a obliga furnizorii să accepte planurile de piață. Cheia, a spus ea, a fost crearea de instrumente pentru a implica consumatorii și pentru a îmbunătăți transparența, astfel încât aceștia să poată lua decizii educate cu privire la planurile de sănătate. Clare Krusing, purtătoarea de cuvânt a programelor americane de asigurări de sănătate, a declarat într-un e-mail că grupul nu are date despre câți medici aleg să nu accepte asigurarea sau să participe la anumite rețele. „Raportul nostru recent privind taxele din afara rețelei arată că consumatorii plătesc din ce în ce mai mult taxe foarte mari și, în multe cazuri, taxe exorbitante pentru îngrijirea medicală atunci când sunt tratați de un furnizor din afara rețelei”, a spus ea.
în majoritatea statelor, medicii pot alege să nu participe la rețelele oferite pe piețe, cunoscute și sub numele de schimburi, create de Affordable Care Act, Legea semnată de președintele Barack Obama privind îngrijirea sănătății. Apoi, din nou, ei pot alege să nu participe la orice alt tip de plan de asigurări de sănătate, precum și. Unii medici renunță la Medicaid, programul guvernamental de sănătate pentru americanii cu venituri mici, iar alții renunță la Medicare, programul guvernamental pentru adulți de 65 de ani și peste. Alții limitează procentul de pacienți pe care îi vor accepta care sunt acoperiți de aceste planuri.
„nu este nou ca furnizorii să refuze planurile de asigurare, chiar înainte de Actul de îngrijire accesibilă”, spune Dr.Ben Sommers, profesor la Departamentul de politici și management al sănătății la școala de Sănătate Publică T. H. Chan de la Universitatea Harvard.
o parte din această pagină nu este disponibilă în această experiență. Pentru o experiență mai bogată, click aici.
deși nu există date naționale, există unele colectate la nivel de stat. O analiză a schimburilor din 2015 din Florida, California, Texas, Georgia și Carolina de nord de către firma de cercetare de piață Avalere Health a constatat că planurile includeau cu 34% mai puțini furnizori decât planurile comerciale oferite în afara schimburilor.
dar alegerea de a participa nu depinde întotdeauna de medici sau spitale. În schimb, decizia este luată de companiile de asigurări.
Obamacare a implementat protecții ale pacienților – cum ar fi eligibilitatea pentru acoperire indiferent de condițiile preexistente-care, la rândul lor, au determinat companiile de asigurări să implementeze alte strategii pentru a reduce costurile. Una dintre acestea este crearea de rețele înguste, cu un număr limitat de medici și spitale care se încadrează într-un anumit plan. În multe cazuri, companiile de asigurări oferă furnizorilor specifici un volum mai mare de pacienți în schimbul unei rate de rambursare mai mici.
un studiu publicat în JAMA a 135 de planuri de asigurări de sănătate în 34 de piețe de stat care erau disponibile în perioada de înscriere deschisă 2015 a constatat că unul din șapte planuri nu a oferit acces la medicii din rețea pentru cel puțin o specialitate medicală, endocrinologia, reumatologia și psihiatria fiind cele mai frecvent excluse specialități.
în ceea ce privește Spitalul, un sondaj Associated Press de anul trecut a constatat că multe planuri vândute pe burse exclud centrele mari de cancer din rețelele lor de furnizori, iar un sondaj realizat de Avalere la începutul acestui an a constatat că un sfert din centrele de cancer raportează încă că sunt excluse din rețelele oferite de majoritatea schimbului statului lor.
„unii medici acceptă această afacere; alții refuză această afacere”, spune Devon Henrick, economist în sănătate și Senior fellow la Centrul Național de analiză a politicilor. „Cred că este mai probabil să fie un caz în care medicii să limiteze numărul de noi înscriși la un plan de schimb, mai degrabă decât să refuze pur și simplu să vadă vreunul dintre ei.”
Elizabeth Carpenter, vicepreședinte la Avalere, spune că, în unele cazuri, furnizorii doresc să fie în rețea, dar nu pot, deoarece numărul furnizorilor a fost limitat. În alte cazuri, spune ea, medicii ar putea să nu știe dacă sunt într-un plan, deoarece unii dintre cei mai mari furnizori de asigurări vând planuri atât pe schimburi, cât și pe schimburi. „A existat un pic de confuzie cu privire la rețelele de schimb inițial”, spune ea.
medicii sunt reticenți în a vorbi cu deciziile lor de a nu lucra cu planurile pieței. Un medic de familie care lucrează în mediul rural din nord-estul Pennsylvania a vorbit cu Us News cu condiția anonimatului. El a fost medic de mai bine de 35 de ani și spune că povara administrativă, problemele de documente și costurile de îngrijire asociate pentru pacienții de pe piață sunt mai mult decât rambursarea pe care o primește pentru tratarea lor. Rambursarea poate fi cu 30 până la 50% mai mică decât cea oferită prin planurile oferite de angajator.
doar o mână dintre pacienții săi sunt pe planurile pieței, deoarece a făcut scutiri speciale pentru pacienții pe care îi văzuse deja, care mai târziu au trebuit să se înscrie pe piață din cauza circumstanțelor vieții. „Nu solicităm pacienți suplimentari”, spune el. „Primim apeluri în fiecare zi de la oameni care au aceste planuri, dar nu le putem lua.”
el acceptă pacienții Medicaid, spunând că vede asta ca fiind responsabilitatea sa socială. Pacienții Medicaid reprezintă 11% din practica sa și estimează că pacienții Medicare sunt aproximativ 35%.
un alt factor care a afectat deciziile medicilor de a nu participa la schimburi este îngrijorarea că vor trebui să înghită costurile noilor pacienți care nu își plătesc primele. Sub Obamacare, pacienții care primesc subvenții fiscale prin Healthcare.gov au o perioadă de grație de 90 de zile în care să plătească primele lor sau să fie scăzut de la acoperire. Cu toate acestea, aceștia pot primi îngrijiri în acest timp, iar furnizorii sunt responsabili pentru costurile pe care companiile de asigurări refuză să le plătească.
perioada de grație de 90 de zile poate începe oricând, astfel încât este posibil ca un pacient să plătească prime timp de nouă luni, dar să primească 12 luni de îngrijire și să cumpere un plan de asigurare diferit în anul următor.
site-ul de rețele sociale Sermo a efectuat un sondaj pe site-ul său despre participarea pe piață și a constatat că din peste 1.438 de respondenți, aproape 40 la sută au raportat că nu au participat la planurile oferite de schimburile federale sau de stat. Un oftalmolog a scris despre planurile pieței:”Am încetat să le iau după ce am fost ars de două ori (una a fost o intervenție chirurgicală) în care pacienții au încetat să-și plătească primele, dar asigurătorul le-a inclus în continuare ca fiind acoperite. Păcălește-mă o dată, să-ți fie rușine. Păcălește-mă de două ori, să-mi fie rușine.”
anul acesta, Texas a adoptat o lege controversată care impune ca planurile de schimb care sunt subvenționate să fie etichetate ca atare pe cărțile de identitate de asigurare. În timp ce susținătorii au spus că legea va ajuta medicii să reamintească pacienților să rămână pe primele lor, avocații consumatorilor au fost îngrijorați că ar duce la refuzul medicilor de a lucra cu acești pacienți.
Dr. Linda Girgis, membră a Consiliului consultativ medical al SERMO și medic de familie din New Jersey, spune că pacienții nu își dau seama adesea cât de mult îi va costa asistența medicală până când vor ajunge la biroul ei. Ea acceptă pacienții care primesc acoperire prin intermediul pieței, dar îi vede că se luptă atunci când află că planurile low-premium au deductibile mari, ducând adesea pacienții să evite îngrijirea de care au nevoie. „Ei aleg să nu vină pentru urmărire și nu vor veni pentru sânge”, spune ea. „Văd asta tot timpul.”
dar Sommers de la Universitatea Harvard avertizează că aceste probleme ar trebui văzute ca oportunități de îmbunătățire a legii, nu motive pentru a scăpa de ea. „Contextul mai larg arată că accesul la furnizori a devenit mai bun”, spune el.