Funzionari sanitari del governo hanno lavorato diligentemente quest’anno per migliorare l’esperienza dei consumatori su Healthcare.gov e assicurarsi che le persone sanno quello che stanno ottenendo per i loro soldi quando scelgono l’assicurazione sanitaria. Ma una cosa è fuori dal controllo del governo: se i medici e gli ospedali accetteranno di accettare i pazienti che acquistano questi piani.
I sondaggi e i dati sono limitati, quindi è difficile valutare l’entità del problema, ma le prove aneddotiche di pazienti e fornitori dimostrano che è una lotta. Alcuni pazienti appena assicurati si chiedono se valga la pena pagare per la copertura che non possono effettivamente utilizzare. Anche quando trovano un fornitore, i rapporti mostrano che affrontano costi paralizzanti che non si aspettavano.
I medici o gli ospedali possono essere esclusi dalle reti assicurative per molte ragioni; la decisione spetta di solito alla compagnia di assicurazione, non al fornitore, ma di solito si riduce al rimborso, che può essere inferiore attraverso i piani ottenuti tramite il mercato Obamacare.
“Non abbiamo idea di cosa stiano pagando i piani”, afferma David Howard, professore presso il dipartimento di politica sanitaria e gestione della Emory University. “Sono informazioni strettamente sorvegliate. Possiamo solo trarre conclusioni basate su rapporti aneddotici.”
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L’amministrazione Obama ha cercato di affrontare questi problemi durante l’iscrizione aperta di quest’anno, iniziata a novembre. 1, aggiungendo uno strumento di ricerca per aiutare i pazienti a scoprire se specifici medici e ospedali sono inclusi nel loro piano. I dati sono ancora incompleti, tuttavia, e lo strumento di ricerca non risolve il problema delle persone che non sono in grado di trovare un medico o un ospedale che li prenderà.
In un’intervista con i giornalisti ottobre. 30, Sylvia Burwell, segretario per il Dipartimento della Salute e dei Servizi umani, ha detto che la sua agenzia non aveva l’autorità di costringere i fornitori ad accettare i piani di mercato. La chiave, ha detto, era creare strumenti per coinvolgere i consumatori e migliorare la trasparenza in modo che possano prendere decisioni istruite sui piani sanitari.
Clare Krusing, portavoce dei programmi di assicurazione sanitaria americana, ha dichiarato in una e-mail che il gruppo non ha dati su quanti medici scelgono di non accettare l’assicurazione o partecipare a determinate reti. “Il nostro recente rapporto sulle tariffe fuori rete mostra che i consumatori pagano sempre più alti e, in molti casi, costi esorbitanti per le cure mediche quando vengono trattati da un fornitore fuori rete”, ha affermato.
Nella maggior parte degli stati, i medici possono scegliere di non partecipare alle reti offerte nei mercati, noti anche come scambi, creati dall’Affordable Care Act, la legge di assistenza sanitaria firmata dal presidente Barack Obama. Poi di nuovo, possono scegliere di non partecipare a qualsiasi altro tipo di piano di assicurazione sanitaria pure. Alcuni medici opt out di Medicaid, il programma di salute del governo per gli americani a basso reddito, e altri opt out di Medicare, il programma del governo per gli adulti 65 e più anziani. Altri limitano la percentuale di pazienti che accetteranno che sono coperti da questi piani.
“Non è nuovo che i fornitori rifiutino i piani assicurativi, anche prima dell’Affordable Care Act”, afferma il dott.
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Sebbene non esistano dati nazionali, alcuni sono raccolti a livello statale. Un’analisi degli scambi 2015 in Florida, California, Texas, Georgia e North Carolina da parte della società di ricerche di mercato Avalere Health ha rilevato che i piani includevano il 34 per cento in meno di fornitori rispetto ai piani commerciali offerti al di fuori degli scambi.
Ma la scelta di partecipare non spetta sempre ai medici o agli ospedali. Invece, la decisione è presa dalle compagnie di assicurazione.
Obamacare ha implementato protezioni per i pazienti-come essere ammissibili per la copertura indipendentemente dalle condizioni preesistenti-che a loro volta hanno indotto le compagnie di assicurazione a implementare altre strategie per ridurre i costi. Uno di questi è la creazione di reti strette, con un numero limitato di medici e ospedali che rientrano in un particolare piano. In molti casi, le compagnie di assicurazione offrono a fornitori specifici un volume più elevato di pazienti in cambio di un tasso di rimborso inferiore.
Uno studio pubblicato su JAMA di 135 piani di assicurazione sanitaria nei mercati statali 34 disponibili durante il periodo di iscrizione aperta 2015 ha rilevato che uno su sette piani non forniva l’accesso ai medici in rete per almeno una specialità medica, con endocrinologia, reumatologia e psichiatria che sono le specialità più comunemente escluse.
Sul lato ospedaliero, un sondaggio di Associated Press lo scorso anno ha rilevato che molti piani venduti negli scambi escludono i grandi centri oncologici dalle loro reti di fornitori, e un sondaggio di Avalere all’inizio di quest’anno ha rilevato che un quarto dei centri oncologici riferisce ancora di essere esclusi dalle reti offerte dalla maggior parte dello scambio
“Alcuni medici accettano quell’accordo; altri rifiutano quell’accordo”, dice Devon Henrick, economista della salute e senior fellow presso il National Center for Policy Analysis. “Credo che sia più probabile che sia un caso in cui i medici limitano il numero di nuovi iscritti al piano di scambio piuttosto che rifiutarsi di vederne uno.”
Elizabeth Carpenter, vice presidente di Avalere, afferma che in alcuni casi i provider vogliono essere in rete ma non possono perché il numero di provider è stato limitato. In altri casi, dice, i medici potrebbero non sapere se sono in un piano, dal momento che alcuni dei più grandi fornitori di assicurazioni vendono piani sia dentro che fuori gli scambi. “Inizialmente c’era un bel po ‘ di confusione sulle reti di scambio”, dice.
I medici sono riluttanti a parlare con le loro decisioni di non lavorare con i piani di mercato. Un medico di famiglia che lavora nella Pennsylvania nord-orientale rurale ha parlato con U. S. News a condizione di anonimato. È stato un medico per più di 35 anni e afferma che l’onere amministrativo, i problemi burocratici e i costi di assistenza associati per i pazienti di marketplace sono più del rimborso che riceve per trattarli. Il rimborso può essere dal 30 al 50 per cento in meno rispetto a quello che viene offerto attraverso i piani forniti dal datore di lavoro.
Solo una manciata dei suoi pazienti sono sui piani di mercato, in quanto ha fatto esenzioni speciali per i pazienti che aveva già visto che in seguito hanno dovuto iscriversi al mercato a causa di circostanze di vita. “Non stiamo sollecitando ulteriori pazienti”, dice. “Riceviamo chiamate ogni giorno da persone che hanno quei piani, ma non possiamo prenderli.”
Accetta i pazienti Medicaid, dicendo che lo vede come la sua responsabilità sociale. I pazienti Medicaid costituiscono l ‘ 11% della sua pratica e stima che i pazienti Medicare siano circa il 35%.
Un altro fattore che ha influenzato le decisioni dei medici di non partecipare agli scambi è la preoccupazione che dovranno ingoiare i costi dei nuovi pazienti che non pagano i loro premi. Sotto Obamacare, i pazienti che ricevono sussidi fiscali attraverso Healthcare.gov avere un periodo di grazia di 90 giorni in cui pagare i loro premi o essere caduto dalla copertura. Essi possono ancora ricevere cure durante quel periodo, tuttavia, e fornitori sono responsabili per i costi che le compagnie di assicurazione si rifiutano di pagare.
Il periodo di grazia di 90 giorni può calciare in qualsiasi momento, quindi è possibile per un paziente di pagare i premi per nove mesi, ma ricevere 12 mesi di cura, e negozio per un piano di assicurazione diverso l’anno successivo.
Il sito di social networking medico SERMO ha condotto un sondaggio sul suo sito Web sulla partecipazione al mercato e ha scoperto che di oltre 1.438 intervistati, quasi il 40 per cento ha riferito di non aver partecipato a piani offerti da scambi federali o statali. Un oculista ha scritto di piani di mercato:”Ho smesso di prenderli dopo essere stato bruciato due volte (uno era un intervento chirurgico) in cui i pazienti avevano smesso di pagare i loro premi, ma l’assicuratore li aveva ancora elencati come coperti. Fregami una volta, vergognati. Ingannami due volte, vergognati.”
Quest’anno, il Texas ha approvato una legge controversa che richiede piani di scambio sovvenzionati per essere etichettati come tali sulle carte d’identità assicurative. Mentre i sostenitori hanno detto che la legge avrebbe aiutato i medici a ricordare ai pazienti di rimanere in cima ai loro premi, i sostenitori dei consumatori erano preoccupati che si tradurrebbero in medici rifiutando di lavorare con questi pazienti.
Dott. Linda Girgis, membro del comitato consultivo medico di SERMO e medico di famiglia nel New Jersey, dice che i pazienti spesso non si rendono conto di quanto la loro assistenza sanitaria costerà loro fino al loro arrivo nel suo ufficio. Accetta i pazienti che ricevono copertura attraverso il mercato, ma li vede lottare quando apprendono che i piani a basso premio hanno franchigie elevate, spesso portando i pazienti a evitare di ottenere le cure di cui hanno bisogno. “Stanno scegliendo di non entrare per il follow-up e non verranno per le analisi del sangue”, dice. “Lo vedo tutto il tempo.”
Ma Sommers dell’Università di Harvard avverte che questi problemi dovrebbero essere visti come opportunità per migliorare la legge, non motivi per sbarazzarsi di esso. “Il contesto più ampio mostra che l’accesso ai provider è migliorato”, afferma.