Les responsables de la santé du gouvernement ont travaillé avec diligence cette année pour améliorer l’expérience des consommateurs sur Healthcare.gov et assurez-vous que les gens savent ce qu’ils reçoivent pour leur argent lorsqu’ils choisissent une assurance maladie. Mais une chose échappe au contrôle du gouvernement: si les médecins et les hôpitaux accepteront d’accepter les patients qui achètent ces régimes.
Les enquêtes et les données sont limitées, il est donc difficile d’évaluer l’ampleur du problème, mais les preuves anecdotiques des patients et des fournisseurs montrent qu’il s’agit d’une lutte. Certains patients nouvellement assurés se demandent s’il vaut la peine de payer pour une couverture qu’ils ne peuvent pas réellement utiliser. Même lorsqu’ils trouvent un fournisseur, les rapports montrent qu’ils sont confrontés à des coûts de poche paralysants auxquels ils ne s’attendaient pas.
Les médecins ou les hôpitaux peuvent être exclus des réseaux d’assurance pour de nombreuses raisons; la décision revient généralement à la compagnie d’assurance, et non au fournisseur, mais elle se résume généralement au remboursement, qui peut être inférieur grâce aux plans obtenus via le marché Obamacare.
« Nous n’avons aucune idée de ce que les régimes paient », explique David Howard, professeur au département des politiques et de la gestion de la santé de l’Université Emory. « Ce sont des informations étroitement surveillées. Nous ne pouvons tirer des conclusions que sur la base de rapports anecdotiques. »
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L’administration Obama a tenté de résoudre ces problèmes lors de l’inscription ouverte de cette année, qui a commencé en novembre. 1, en ajoutant un outil de recherche pour aider les patients à savoir si des médecins et des hôpitaux spécifiques sont inclus dans leur plan. Les données sont cependant encore incomplètes et l’outil de recherche ne résout pas le problème des personnes incapables de trouver un médecin ou un hôpital qui les prendra en charge.
Dans une interview avec des journalistes Oct. 30, Sylvia Burwell, secrétaire au ministère de la Santé et des Services sociaux, a déclaré que son agence n’avait pas le pouvoir d’obliger les fournisseurs à accepter les plans de marché. La clé, a-t-elle déclaré, était de créer des outils pour engager les consommateurs et d’améliorer la transparence afin qu’ils puissent prendre des décisions éclairées sur les plans de santé.
Clare Krusing, porte-parole des programmes d’assurance maladie américains, a déclaré dans un e-mail que le groupe ne disposait pas de données sur le nombre de médecins choisissant de ne pas accepter d’assurance ou de participer à certains réseaux. « Notre récent rapport sur les frais hors réseau montre que les consommateurs paient de plus en plus des frais très élevés, et dans de nombreux cas, exorbitants pour des soins médicaux lorsqu’ils sont traités par un fournisseur hors réseau », a-t-elle déclaré.
Dans la plupart des États, les médecins peuvent choisir de ne pas participer aux réseaux proposés sur les marchés, également appelés échanges, créés par l’Affordable Care Act, la loi emblématique du président Barack Obama sur les soins de santé. Là encore, ils peuvent choisir de ne participer à aucun autre type de régime d’assurance maladie. Certains médecins se retirent de Medicaid, le programme de santé du gouvernement pour les Américains à faible revenu, et d’autres se retirent de Medicare, le programme gouvernemental pour les adultes de 65 ans et plus. D’autres limitent le pourcentage de patients qu’ils accepteront et qui sont couverts par ces régimes.
« Il n’est pas nouveau que les prestataires refusent les régimes d’assurance, même avant l’Affordable Care Act », explique le Dr Ben Sommers, professeur au département de politique et de gestion de la santé de la T.H. Chan School of Public Health de l’Université Harvard.
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Bien qu’il n’existe pas de données nationales, certaines sont collectées au niveau des États. Une analyse des échanges de 2015 en Floride, en Californie, au Texas, en Géorgie et en Caroline du Nord par la société d’études de marché Avalere Health a révélé que les plans comprenaient 34% moins de fournisseurs que les plans commerciaux proposés en dehors des échanges.
Mais le choix de participer n’appartient pas toujours aux médecins ou aux hôpitaux. Au lieu de cela, la décision est prise par les compagnies d’assurance.
L’Obamacare a mis en place des protections pour les patients, telles que l’éligibilité à une couverture indépendamment des conditions préexistantes, ce qui a amené les compagnies d’assurance à mettre en œuvre d’autres stratégies pour réduire les coûts. L’un d’eux consiste à créer des réseaux étroits, avec un nombre limité de médecins et d’hôpitaux relevant d’un plan particulier. Dans de nombreux cas, les compagnies d’assurance offrent à des prestataires spécifiques un volume de patients plus élevé en échange d’un taux de remboursement inférieur.
Une étude publiée dans JAMA sur 135 régimes d’assurance maladie dans 34 marchés d’État disponibles pendant la période d’inscription ouverte de 2015 a révélé qu’un régime sur sept ne donnait pas accès à des médecins en réseau pour au moins une spécialité médicale, l’endocrinologie, la rhumatologie et la psychiatrie étant les spécialités les plus souvent exclues.
Du côté des hôpitaux, une enquête de l’Associated Press l’année dernière a révélé que de nombreux plans vendus sur les bourses excluent les grands centres de cancérologie de leurs réseaux de fournisseurs, et une enquête d’Avalere plus tôt cette année a révélé qu’un quart des centres de cancérologie déclarent toujours être exclus des réseaux offerts par la plupart des bourses de leur État.
« Certains médecins acceptent cet accord; d’autres refusent cet accord », explique Devon Henrick, économiste de la santé et chercheur principal au Centre national d’analyse des politiques. « Je crois qu’il est plus probable que les médecins limitent le nombre de nouveaux inscrits au plan d’échange plutôt que de refuser carrément de les voir. »
Elizabeth Carpenter, vice-présidente d’Avalere, dit que dans certains cas, les fournisseurs veulent être en réseau, mais ne le peuvent pas car le nombre de fournisseurs a été plafonné. Dans d’autres cas, dit-elle, les médecins pourraient ne pas savoir s’ils sont dans un régime, car certains des plus grands fournisseurs d’assurance vendent des régimes à la fois sur et hors bourse. « Il y avait un peu de confusion au départ sur les réseaux d’échange », dit-elle.
Les médecins hésitent à parler de leurs décisions de ne pas travailler avec des plans de marché. Un médecin de famille qui travaille dans le nord-est rural de la Pennsylvanie a parlé à U.S. News sous couvert d’anonymat. Il est médecin depuis plus de 35 ans et affirme que le fardeau administratif, les problèmes de paperasse et les coûts de soins associés pour les patients du marché dépassent le remboursement qu’il reçoit pour les traiter. Le remboursement peut être de 30 à 50% inférieur à ce qui est offert par les régimes fournis par l’employeur.
Seule une poignée de ses patients sont sur le marché, car il a fait des exemptions spéciales pour les patients qu’il avait déjà vus et qui ont ensuite dû s’inscrire sur le marché en raison de circonstances de la vie. « Nous ne sollicitons pas de patients supplémentaires », dit-il. « Nous recevons des appels tous les jours de personnes qui ont ces plans, mais nous ne pouvons pas les prendre. »
Il accepte les patients de Medicaid, disant qu’il considère cela comme sa responsabilité sociale. Les patients de Medicaid représentent 11% de sa pratique, et il estime que les patients de Medicare sont environ 35%.
Un autre facteur qui a influencé la décision des médecins de ne pas participer aux échanges est la crainte de devoir avaler les coûts des nouveaux patients qui ne paient pas leurs primes. Sous Obamacare, les patients qui reçoivent des subventions fiscales par Healthcare.gov avoir un délai de grâce de 90 jours pour payer leurs primes ou être retiré de la couverture. Cependant, ils peuvent toujours recevoir des soins pendant cette période, et les fournisseurs sont responsables des coûts que les compagnies d’assurance refusent de payer.
Le délai de grâce de 90 jours peut entrer en vigueur à tout moment, de sorte qu’il est possible pour un patient de payer des primes pendant neuf mois, mais de recevoir des soins pendant 12 mois, et de souscrire un autre régime d’assurance l’année suivante.
Le site de réseautage social des médecins SERMO a mené un sondage sur son site Web sur la participation au marché et a constaté que sur plus de 1 438 répondants, près de 40% ont déclaré ne pas participer aux plans proposés par les bourses fédérales ou étatiques. Un ophtalmologiste a écrit des plans de marché: »J’ai arrêté de les prendre après m’être brûlé deux fois (l’une était une chirurgie) où les patients avaient cessé de payer leurs primes, mais l’assureur les avait toujours répertoriés comme couverts. Trompez-moi une fois, honte à vous. Trompez-moi deux fois, honte à moi. »
Cette année, le Texas a adopté une loi controversée qui exige que les plans d’échange subventionnés soient étiquetés comme tels sur les cartes d’identité d’assurance. Alors que les partisans ont déclaré que la loi aiderait les médecins à rappeler aux patients de rester au-dessus de leurs primes, les défenseurs des consommateurs craignaient que les médecins refusent de travailler avec ces patients.
Dr. Linda Girgis, membre du conseil consultatif médical de SERMO et médecin de famille au New Jersey, affirme que les patients ne réalisent souvent pas combien leur coûteront leurs soins de santé avant d’arriver à son bureau. Elle accepte les patients qui reçoivent une couverture sur le marché, mais les voit se débattre lorsqu’ils apprennent que les régimes à faible prime ont des franchises élevées, ce qui conduit souvent les patients à éviter d’obtenir les soins dont ils ont besoin. « Ils choisissent de ne pas venir pour un suivi et ne viendront pas pour des analyses de sang », dit-elle. « Je vois ça tout le temps. »
Mais Sommers de l’Université Harvard prévient que ces questions doivent être considérées comme des opportunités d’améliorer la loi, et non comme des raisons de s’en débarrasser. « Le contexte plus large montre que l’accès aux fournisseurs s’est amélioré », dit-il.