Gesundheitsbeamte der Regierung haben dieses Jahr fleißig daran gearbeitet, das Verbrauchererlebnis zu verbessern Healthcare.gov und stellen Sie sicher, dass die Leute wissen, was sie für ihr Geld bekommen, wenn sie sich für eine Krankenversicherung entscheiden. Aber eine Sache ist außerhalb der Kontrolle der Regierung: ob Ärzte und Krankenhäuser zustimmen, Patienten zu akzeptieren, die diese Pläne kaufen.
Umfragen und Daten sind begrenzt, so dass es schwierig ist, das Ausmaß des Problems einzuschätzen, aber anekdotische Beweise von Patienten und Anbietern zeigen, dass es ein Kampf ist. Einige neu versicherte Patienten fragen sich, ob es sich lohnt, für eine Deckung zu bezahlen, die sie nicht tatsächlich nutzen können. Selbst wenn sie einen Anbieter finden, zeigen Berichte, dass sie mit lähmenden Kosten konfrontiert sind, die sie nicht erwartet haben.
Ärzte oder Krankenhäuser können aus vielen Gründen aus Versicherungsnetzen ausgeschlossen werden; die Entscheidung liegt in der Regel bei der Versicherungsgesellschaft, nicht beim Anbieter, aber es kommt in der Regel auf die Erstattung an, die durch Pläne, die über den Obamacare-Marktplatz erhältlich sind, gesenkt werden kann.
„Wir haben keine Ahnung, was die Pläne bezahlen“, sagt David Howard, Professor am Department of Health Policy and Management der Emory University. „Das sind streng gehütete Informationen. Wir können nur aus anekdotischen Berichten Schlussfolgerungen ziehen.“
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Die Obama-Regierung hat versucht, diese Probleme während der diesjährigen Open Enrollment anzugehen, die im November begann. 1, durch Hinzufügen eines Suchwerkzeugs, mit dem Patienten herausfinden können, ob bestimmte Ärzte und Krankenhäuser in ihrem Plan enthalten sind. Die Daten sind jedoch noch unvollständig, und das Suchwerkzeug löst nicht das Problem, dass Personen keinen Arzt oder ein Krankenhaus finden können, das sie aufnehmen wird.
In einem Interview mit Reportern Okt. 30, Sylvia Burwell, Sekretärin für das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste, sagte, ihre Agentur habe nicht die Befugnis, Anbieter zu zwingen, die Marktpläne zu akzeptieren. Der Schlüssel, sagte sie, sei die Schaffung von Instrumenten zur Einbindung der Verbraucher und zur Verbesserung der Transparenz, damit sie fundierte Entscheidungen über Gesundheitspläne treffen können.
Clare Krusing, Sprecherin der amerikanischen Krankenversicherungsprogramme, sagte in einer E-Mail, dass die Gruppe keine Daten darüber habe, wie viele Ärzte sich dafür entscheiden, keine Versicherung anzunehmen oder an bestimmten Netzwerken teilzunehmen. „Unser kürzlich veröffentlichter Bericht über Out-of-Network-Gebühren zeigt, dass die Verbraucher zunehmend sehr hohe und in vielen Fällen exorbitante Gebühren für die medizinische Versorgung zahlen, wenn sie von einem Out-of-Network-Anbieter behandelt werden“, sagte sie.
In den meisten Staaten können Ärzte wählen, nicht an den Netzwerken teilzunehmen, die auf den Marktplätzen angeboten werden, auch bekannt als Börsen, die durch den Affordable Care Act, Präsident Barack Obamas Signature Health Care Law, geschaffen wurden. Dann wieder, sie können wählen, nicht in jeder anderen Art von Krankenversicherung als auch teilnehmen. Einige Ärzte verzichten auf Medicaid, das Gesundheitsprogramm der Regierung für Amerikaner mit niedrigem Einkommen, und andere auf Medicare, das Regierungsprogramm für Erwachsene ab 65 Jahren. Andere begrenzen den Prozentsatz der Patienten, die sie akzeptieren, die von diesen Plänen abgedeckt sind.
„Es ist nicht neu, dass Anbieter Versicherungspläne schon vor dem Affordable Care Act ablehnen“, sagt Dr. Ben Sommers, Professor am Department of Health Policy and Management an der T.H. Chan School of Public Health an der Harvard University.
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Obwohl es keine nationalen Daten gibt, werden einige auf staatlicher Ebene erhoben. Eine Analyse der Börsen von 2015 in Florida, Kalifornien, Texas, Georgia und North Carolina durch das Marktforschungsunternehmen Avalere Health ergab, dass die Pläne 34 Prozent weniger Anbieter enthielten als kommerzielle Pläne, die außerhalb der Börsen angeboten wurden.
Die Wahl der Teilnahme liegt jedoch nicht immer bei den Ärzten oder Krankenhäusern. Stattdessen wird die Entscheidung von Versicherungsunternehmen getroffen.
Obamacare implementierte Patientenschutz – wie z. B. die Möglichkeit, unabhängig von Vorerkrankungen versichert zu werden -, was wiederum dazu führte, dass Versicherungsunternehmen andere Strategien zur Kostensenkung implementierten. Eine davon ist die Schaffung enger Netzwerke mit einer begrenzten Anzahl von Ärzten und Krankenhäusern, die unter einen bestimmten Plan fallen. In vielen Fällen bieten Versicherungen bestimmten Anbietern ein höheres Patientenvolumen gegen einen niedrigeren Erstattungssatz an.
Eine in JAMA veröffentlichte Studie mit 135 Krankenversicherungsplänen auf 34 staatlichen Marktplätzen, die während der offenen Einschreibungsphase 2015 verfügbar waren, ergab, dass einer von sieben Plänen keinen Zugang zu Ärzten im Netzwerk für mindestens eine medizinische Spezialität bot, wobei Endokrinologie, Rheumatologie und Psychiatrie die am häufigsten ausgeschlossenen Spezialitäten waren.
Auf der Krankenhausseite ergab eine Umfrage von Associated Press im vergangenen Jahr, dass viele an den Börsen verkaufte Pläne große Krebszentren von ihren Anbieternetzwerken ausschließen, und eine Umfrage von Avalere Anfang dieses Jahres ergab, dass ein Viertel der Krebszentren immer noch berichtet, dass sie von den Netzwerken ausgeschlossen sind, die von den meisten staatlichen Börsen angeboten werden.
„Einige Ärzte nehmen diesen Deal an; andere lehnen diesen Deal ab“, sagt Devon Henrick, Gesundheitsökonom und Senior Fellow am National Center for Policy Analysis. „Ich glaube, es ist eher ein Fall, in dem Ärzte die Anzahl der neuen Austauschplan-Teilnehmer begrenzen, anstatt sich völlig zu weigern, einen von ihnen zu sehen.“
Elizabeth Carpenter, Vizepräsidentin bei Avalere, sagt, dass Anbieter in einigen Fällen im Netzwerk sein wollen, dies aber nicht können, da die Anzahl der Anbieter begrenzt wurde. In anderen Fällen, sagt sie, könnten Ärzte nicht wissen, ob sie in einem Plan sind, da einige der größten Versicherer Pläne sowohl an als auch außerhalb von Börsen verkaufen. „Anfangs gab es ein bisschen Verwirrung über Exchange-Netzwerke“, sagt sie.
Ärzte zögern, mit ihren Entscheidungen zu sprechen, nicht mit Marktplänen zu arbeiten. Ein Hausarzt, der im ländlichen Nordosten von Pennsylvania arbeitet, sprach mit US News unter der Bedingung der Anonymität. Er ist seit mehr als 35 Jahren Arzt und sagt, dass der Verwaltungsaufwand, die Papierkramprobleme und die damit verbundenen Pflegekosten für seine Patienten mehr sind als die Erstattung, die er für die Behandlung erhält. Die Erstattung kann 30 bis 50 Prozent niedriger sein als das, was durch vom Arbeitgeber bereitgestellte Pläne angeboten wird.
Nur eine Handvoll seiner Patienten sind auf Marktplänen, da er spezielle Ausnahmen für Patienten gemacht hat, die er bereits gesehen hatte und die sich später aufgrund von Lebensumständen auf dem Markt einschreiben mussten. „Wir bitten nicht um zusätzliche Patienten“, sagt er. „Wir bekommen jeden Tag Anrufe von Leuten, die diese Pläne haben, aber wir können sie nicht annehmen.“
Er akzeptiert Medicaid-Patienten und sagt, dass er das als seine soziale Verantwortung sieht. Medicaid-Patienten machen 11 Prozent seiner Praxis aus, und er schätzt, dass Medicare-Patienten etwa 35 Prozent sind.
Ein weiterer Faktor, der die Entscheidung der Ärzte beeinflusst hat, nicht am Austausch teilzunehmen, ist die Sorge, dass sie die Kosten neuer Patienten schlucken müssen, die ihre Prämien nicht bezahlen. Im Rahmen von Obamacare erhalten Patienten, die Steuersubventionen erhalten, durch Healthcare.gov haben Sie eine 90-tägige Nachfrist, in der Sie ihre Prämien bezahlen oder aus der Deckung genommen werden können. Während dieser Zeit können sie jedoch weiterhin betreut werden, und die Anbieter sind für die Kosten verantwortlich, die die Versicherungsunternehmen nicht zahlen.
Die 90-tägige Gnadenfrist kann jederzeit beginnen, so dass es für einen Patienten möglich ist, neun Monate lang Prämien zu zahlen, aber 12 Monate Pflege zu erhalten und im folgenden Jahr einen anderen Versicherungsplan zu kaufen.
Die Arzt-Social-Networking-Site SERMO führte auf ihrer Website eine Umfrage zur Marktteilnahme durch und stellte fest, dass von mehr als 1.438 Befragten fast 40 Prozent angaben, nicht an Plänen teilzunehmen, die von Bundes- oder Landesbörsen angeboten wurden. Ein Augenarzt schrieb von Marktplänen:“Ich hörte auf, sie zu nehmen, nachdem ich zweimal verbrannt worden war (eine war eine Operation), wo die Patienten aufgehört hatten, ihre Prämien zu zahlen, aber der Versicherer hatte sie immer noch als abgedeckt aufgeführt. Täuschen Sie mich einmal, Schande über dich. Täuschen Sie mich zweimal, Schande über mich.“
In diesem Jahr verabschiedete Texas ein umstrittenes Gesetz, nach dem subventionierte Umtauschpläne auf Versicherungsausweisen als solche gekennzeichnet werden müssen. Während Befürworter sagten, das Gesetz würde Ärzten helfen, Patienten daran zu erinnern, auf ihren Prämien zu bleiben, Verbraucherschützer waren besorgt, dass sie dazu führen würden, dass Ärzte sich weigern, mit diesen Patienten zu arbeiten.
Dr. Linda Girgis, Mitglied des medizinischen Beirats von SERMO und Hausärztin in New Jersey, sagt, dass Patienten oft nicht wissen, wie viel ihre Gesundheitsversorgung sie kosten wird, bis sie in ihrem Büro ankommen. Sie akzeptiert Patienten, die Abdeckung durch den Markt erhalten, aber sieht sie kämpfen, wenn sie erfahren, dass Low-Premium-Pläne hohe Selbstbehalte haben, oft führende Patienten zu vermeiden, die Pflege, die sie brauchen. „Sie entscheiden sich dafür, nicht zur Nachsorge zu kommen und werden nicht zur Blutuntersuchung kommen“, sagt sie. „Ich sehe das die ganze Zeit.“
Aber Sommers von der Harvard University warnt davor, dass diese Probleme als Möglichkeiten zur Verbesserung des Gesetzes gesehen werden sollten, nicht als Gründe, es loszuwerden. „Der breitere Kontext zeigt, dass der Zugang zu Anbietern besser geworden ist“, sagt er.