regeringens sundhedsembedsmænd arbejdede flittigt i år for at forbedre forbrugeroplevelsen på Healthcare.gov og sørg for, at folk ved, hvad de får for deres penge, når de vælger sygesikring. Men en ting er ude af regeringens kontrol: om læger og hospitaler vil acceptere at acceptere patienter, der køber disse planer.
undersøgelser og data er begrænsede, så det er svært at måle omfanget af problemet, men anekdotiske beviser fra patienter og udbydere viser, at det er en kamp. Nogle nyligt forsikrede patienter spekulerer på, om det er værd at betale for dækning, de faktisk ikke kan bruge. Selv når de finder en udbyder, rapporter viser, at de står over for lammende omkostninger uden for lommen, som de ikke forventede.
læger eller hospitaler kan udelades af forsikringsnetværk af mange grunde; beslutningen er normalt op til forsikringsselskabet, ikke udbyderen, men det kommer normalt ned på refusion, som kan være lavere gennem planer opnået via Obamacare marketplace.
” vi aner ikke, hvad planerne betaler,” siger professor ved Institut for Sundhedspolitik og ledelse ved Emory University. “Det er tæt bevogtet information. Vi kan kun drage konklusioner baseret på anekdotiske rapporter.”
en del af denne side er ikke tilgængelig i denne oplevelse. For en rigere oplevelse, Klik her.
Obama-administrationen har forsøgt at løse disse problemer under dette års åbne tilmelding, som begyndte Nov. 1, ved at tilføje et søgeværktøj til at hjælpe patienter med at finde ud af, om specifikke læger og hospitaler er inkluderet i deres plan. Dataene er dog stadig ufuldstændige, og søgeværktøjet løser ikke problemet med, at folk ikke kan finde en læge eller et hospital, der vil tage dem.
i en samtale med journalister okt. 30, Sylvia Burveau, sekretær for Department of Health and Human Services, sagde, at hendes agentur ikke havde myndighed til at tvinge udbydere til at acceptere markedsplanerne. Nøglen, hun sagde, var at skabe værktøjer til at engagere forbrugerne og forbedre gennemsigtigheden, så de kan træffe uddannede beslutninger om sundhedsplaner.
Clare Krusing, talskvinde for Amerikas Sundhedsforsikringsprogrammer, sagde i en e-mail, at gruppen ikke har data om, hvor mange læger der vælger ikke at acceptere forsikring eller deltage i visse netværk. “Vores nylige rapport om afgifter uden for netværket viser, at forbrugerne i stigende grad betaler meget høje og i mange tilfælde ublu gebyrer for lægehjælp, når de behandles af en udbyder uden for netværket,” sagde hun.
i de fleste stater kan læger vælge ikke at deltage i de netværk, der tilbydes på markedspladserne, også kendt som udvekslinger, oprettet af Affordable Care Act, præsident Barack Obamas underskrift sundhedspleje lov. Så igen, de kan vælge ikke at deltage i nogen anden form for sygesikring plan samt. Nogle læger fravælger Medicaid, regeringens sundhedsprogram for amerikanere med lav indkomst, og andre fravælger Medicare, regeringens program for voksne 65 og ældre. Andre begrænser procentdelen af patienter, de vil acceptere, som er omfattet af disse planer.
“det er ikke nyt at få udbydere til at afvise forsikringsplaner, selv før loven om overkommelig pleje,” siger Dr. Ben Sommers, professor i Institut for Sundhedspolitik og ledelse ved T. H. Chan School of Public Health ved Harvard University.
en del af denne side er ikke tilgængelig i denne oplevelse. For en rigere oplevelse, Klik her.
selvom der ikke findes nationale data, er der nogle indsamlet på statsniveau. En analyse af 2015-børser i Florida, Californien, Georgia og North Carolina af markedsundersøgelsesfirmaet Avalere Health fandt, at planer omfattede 34 procent færre udbydere end kommercielle planer, der blev tilbudt uden for børser.
men valget om at deltage er ikke altid op til lægerne eller hospitalerne. I stedet træffes beslutningen af forsikringsselskaber.
Obamacare implementerede patientbeskyttelse – såsom at være berettiget til dækning uanset allerede eksisterende forhold-der igen fik forsikringsselskaber til at implementere andre strategier for at reducere omkostningerne. En af disse er at skabe smalle netværk med et begrænset antal læger og hospitaler, der falder ind under en bestemt plan. I mange tilfælde tilbyder forsikringsselskaber specifikke udbydere et større antal patienter til gengæld for en lavere refusionssats.
en undersøgelse offentliggjort i JAMA af 135 sundhedsforsikringsplaner på 34 statslige markedspladser, der var tilgængelige i den åbne tilmeldingsperiode i 2015, viste, at en ud af syv planer ikke gav adgang til læger i netværket for mindst en medicinsk specialitet, hvor endokrinologi, reumatologi og psykiatri er de mest almindeligt udelukkede specialiteter.
på hospitalets side fandt en Associated Press-undersøgelse sidste år, at mange planer, der sælges på børserne, udelukker store kræftcentre fra deres udbydernetværk, og en undersøgelse foretaget af Avalere tidligere i år viste, at en fjerdedel af kræftcentre stadig rapporterer, at de er udelukket fra de netværk, der tilbydes af det meste af deres statsudveksling.
“nogle læger tager den aftale; Andre afviser den aftale,” siger Devon Henrick, sundhedsøkonom og seniorkollega ved National Center for Policy Analysis. “Jeg tror, det er mere sandsynligt, at det er et tilfælde, hvor læger begrænser antallet af nye udvekslingsplaner i stedet for direkte at nægte at se nogen af dem.”
Elisabeth Carpenter, vicepræsident hos Avalere, siger i nogle tilfælde, at udbydere ønsker at være i netværk, men kan ikke, fordi antallet af udbydere er begrænset. I andre tilfælde siger hun, at læger måske ikke ved, om de er i en plan, da nogle af de største forsikringsudbydere sælger planer både til og fra børser. “Der var en god smule forvirring omkring udvekslingsnetværk oprindeligt,” siger hun.
læger er tilbageholdende med at tale til deres beslutninger om ikke at arbejde med markedsplaner. En familielæge, der arbejder i det nordøstlige Pennsylvania, talte med amerikanske nyheder på betingelse af anonymitet. Han har været læge i mere end 35 flere år, og siger, at den administrative byrde, papirproblemer og tilhørende plejeomkostninger for markedspladspatienter er mere end den refusion, han modtager til behandling af dem. Refusion kan være 30 til 50 procent mindre end hvad der tilbydes gennem arbejdsgiver-forudsat planer.
kun en håndfuld af hans patienter er på markedsplaner, da han har gjort særlige undtagelser for patienter, som han allerede havde set, som senere måtte tilmelde sig markedet på grund af livsforhold. “Vi søger ikke yderligere patienter,” siger han. “Vi får opkald hver dag fra folk, der har disse planer, men vi kan ikke tage dem.”
han accepterer Medicaid-patienter og siger, at han ser det som hans sociale ansvar. Medicaid-patienter udgør 11 procent af hans praksis, og han vurderer, at Medicare-patienter er omkring 35 procent.
en anden faktor, der har påvirket lægernes beslutninger om ikke at deltage i børserne, er bekymringen for, at de bliver nødt til at sluge omkostninger for nye patienter, der ikke betaler deres præmier. Under Obamacare, patienter, der modtager skattesubsidier gennem Healthcare.gov har en 90-dages afdragsfri periode til at betale deres præmier eller blive droppet fra dækning. De kan dog stadig modtage pleje i løbet af den tid, og udbydere er ansvarlige for de omkostninger, som forsikringsselskaberne nægter at betale.
90-dages afdragsfri periode kan sparke ind når som helst, så det er muligt for en patient at betale præmier i ni måneder, men modtage 12 måneders pleje og købe en anden forsikringsplan det følgende år.
lægerens sociale netværkssite SERMO gennemførte en afstemning på sin hjemmeside om markedsdeltagelse og fandt, at af mere end 1,438 respondenter rapporterede næsten 40 procent, at de ikke deltog i planer, der tilbydes af føderale eller statslige udvekslinger. En øjenlæge skrev om markedsplaner:”Jeg stoppede med at tage dem efter at være blevet brændt to gange (den ene var en operation), hvor patienterne var stoppet med at betale deres præmier, men forsikringsselskabet havde dem stadig opført som dækket. Narre mig en gang, skam dig. Narre mig to gange, skam mig.”
i år vedtog USA en kontroversiel lov, der kræver, at udvekslingsplaner, der er subsidieret, skal mærkes som sådan på forsikrings-ID-kort. Mens fortalere sagde, at loven ville hjælpe læger med at minde patienter om at holde sig på toppen af deres præmier, forbrugeradvokater var bekymrede for, at de ville resultere i, at læger nægtede at arbejde med disse patienter.
Dr. Linda Girgis, medlem af sermos medicinske rådgivende bestyrelse og en familielæge i ny Jersey, siger, at patienter ofte ikke er klar over, hvor meget deres sundhedspleje vil koste dem, før de ankommer til hendes kontor. Hun accepterer patienter, der modtager dækning gennem markedet, men ser dem kæmpe, når de lærer, at planer med lav præmie har høje selvrisikoen, ofte fører patienter til at undgå at få den pleje, de har brug for. “De vælger ikke at komme ind for opfølgning og vil ikke komme ind for blodarbejde,” siger hun. “Det ser jeg hele tiden.”
men Harvard Universitets Sommers advarer om, at disse spørgsmål skal ses som muligheder for at forbedre loven, ikke grunde til at slippe af med det. “Den bredere kontekst viser, at adgangen til udbydere er blevet bedre,” siger han.