vládní zdravotničtí úředníci pilně pracovali v tomto roce s cílem zlepšit spotřebitelské zkušenosti na Healthcare.gov a ujistěte se, že lidé vědí, co dostávají za své peníze, když si vyberou Zdravotní pojištění. Ale jedna věc je mimo kontrolu vlády: zda lékaři a nemocnice budou souhlasit s přijetím pacientů, kteří si tyto plány kupují.
průzkumy a údaje jsou omezené, takže je obtížné odhadnout rozsah problému, ale neoficiální důkazy od pacientů a poskytovatelů ukazují, že je to boj. Někteří nově pojištění pacienti se ptají, zda se vyplatí platit za krytí, které nemohou skutečně použít. I když najdou poskytovatele, zprávy ukazují, že čelí ochromujícím nákladům, které nečekali.
lékaři nebo nemocnice mohou být vynecháni z pojišťovacích sítí z mnoha důvodů; rozhodnutí je obvykle na pojišťovně, nikoli na poskytovateli,ale obvykle jde o úhradu, která může být nižší prostřednictvím plánů získaných prostřednictvím trhu Obamacare.
„nemáme tušení, jaké plány platí,“ říká David Howard, profesor na katedře zdravotní politiky a managementu na Emory University. „To jsou přísně střežené informace. Závěry můžeme vyvodit pouze na základě neoficiálních zpráv.“
část této stránky není v této zkušenosti k dispozici. Pro bohatší zážitek, klikněte zde.
Obamova administrativa se pokusila tyto problémy řešit během letošního otevřeného zápisu, který začal v listopadu. 1, přidáním vyhledávacího nástroje, který pacientům pomůže zjistit, zda jsou do jejich plánu zahrnuty konkrétní lékaři a Nemocnice. Data jsou však stále neúplná a vyhledávací nástroj neřeší problém, že lidé nemohou najít lékaře nebo nemocnici,která je vezme.
v rozhovoru s novináři Oct. 30, Sylvia Burwell, sekretářka Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb, uvedla, že její agentura nemá pravomoc donutit poskytovatele, aby přijali plány trhu. Klíč, ona řekla, bylo vytvořit nástroje k zapojení spotřebitelů a ke zlepšení transparentnosti, aby mohli činit vzdělaná rozhodnutí o zdravotních plánech.
Clare Krusing, mluvčí amerických programů zdravotního pojištění, uvedla v e-mailu, že skupina nemá údaje o tom, kolik lékařů se rozhodlo nepřijmout pojištění nebo se účastnit určitých sítí. „Naše nedávná zpráva o poplatcích mimo síť ukazuje, že spotřebitelé stále více platí velmi vysoké a v mnoha případech i přemrštěné poplatky za lékařskou péči, pokud jsou léčeni poskytovatelem mimo síť,“ řekla.
ve většině států se lékaři mohou rozhodnout neúčastnit se sítí nabízených na trzích, známých také jako burzy, vytvořených zákonem o dostupné péči, podpisovým zákonem o zdravotní péči prezidenta Baracka Obamy. Pak znovu, mohou se rozhodnout neúčastnit se žádného jiného typu plánu zdravotního pojištění. Někteří lékaři odhlásit Medicaid, vládní zdravotní program pro Američany s nízkými příjmy, a jiní odhlásit Medicare, vládní program pro dospělé 65 a starší. Jiní omezují procento pacientů, které přijmou, na které se tyto plány vztahují.
„není nové, aby poskytovatelé odmítli pojistné plány, a to i před zákonem o dostupné péči,“ říká Dr. Ben Sommers, profesor na katedře zdravotní politiky a managementu na T. H.Chan School of Public Health na Harvardské univerzitě.
část této stránky není v této zkušenosti k dispozici. Pro bohatší zážitek, klikněte zde.
ačkoli neexistují žádné národní údaje, některé se shromažďují na státní úrovni. Analýza výměn 2015 na Floridě, Kalifornii, Texasu, Gruzii a Severní Karolíně společností pro průzkum trhu Avalere Health zjistila, že plány zahrnovaly o 34 procent méně poskytovatelů než komerční plány nabízené mimo burzy.
ale volba účasti není vždy na lékařech nebo nemocnicích. Místo toho rozhodují pojišťovny.
Obamacare implementoval ochranu pacientů-jako je nárok na krytí bez ohledu na již existující podmínky – což zase způsobilo, že pojišťovny implementovaly jiné strategie ke snížení nákladů. Jedním z nich je vytváření úzkých sítí s omezeným počtem lékařů a nemocnic, které spadají pod konkrétní plán. V mnoha případech nabízejí pojišťovny konkrétním poskytovatelům vyšší objem pacientů výměnou za nižší míru úhrady.
studie publikovaná v JAMA 135 plánů zdravotního pojištění ve 34 státních tržištích, které byly k dispozici během období otevřeného zápisu 2015, zjistila, že jeden ze sedmi plánů neposkytl přístup k lékařům v síti alespoň pro jednu lékařskou specializaci, přičemž nejčastěji vyloučenými specialitami jsou endokrinologie, revmatologie a psychiatrie.
na straně nemocnice průzkum Associated Press v loňském roce zjistil, že mnoho plánů prodávaných na burzách vylučuje velká onkologická centra ze svých sítí poskytovatelů, a průzkum společnosti Avalere na začátku tohoto roku zjistil, že čtvrtina onkologických center stále uvádí, že jsou vyloučeni ze sítí nabízených většinou jejich státní burzy.
„někteří lékaři tuto dohodu berou; jiní tuto dohodu odmítají,“ říká Devon Henrick, ekonom zdraví a vedoucí pracovník Národního centra pro analýzu politiky. „Věřím, že je pravděpodobnější, že to bude případ, kdy lékaři omezí počet nových zapsaných výměnných plánů, než aby je přímo odmítli vidět.“
Elizabeth Carpenter, viceprezidentka společnosti Avalere, říká, že v některých případech poskytovatelé chtějí být v síti, ale nemohou, protože počet poskytovatelů byl omezen. V jiných případech, ona říká, lékaři nemusí vědět, zda jsou v plánu, protože někteří z největších poskytovatelů pojištění prodávají plány na burzách i mimo ně. „Zpočátku panoval velký zmatek ohledně výměnných sítí,“ říká.
lékaři se zdráhají mluvit o svých rozhodnutích nepracovat s tržními plány. Jeden rodinný lékař, který pracuje ve venkovské severovýchodní Pensylvánii, hovořil s americkými zprávami pod podmínkou anonymity. Byl lékařem více než 35 let, a říká, že administrativní zátěž, problémy s papírováním a související náklady na péči o pacienty na trhu jsou více než náhrada, kterou obdrží za jejich léčbu. Úhrada může být o 30 až 50 procent nižší, než kolik je nabízeno prostřednictvím plánů poskytnutých zaměstnavatelem.
pouze hrstka jeho pacientů je v plánech trhu, protože učinil zvláštní výjimky pro pacienty, které již viděl, kteří se později museli zapsat na trh kvůli životním okolnostem. „Další pacienty nežádáme,“ říká. „Každý den dostáváme hovory od lidí, kteří mají tyto plány, ale nemůžeme je vzít.“
přijímá pacienty Medicaid a říká, že to považuje za svou společenskou odpovědnost. Pacienti Medicaid tvoří 11 procent jeho praxe, a odhaduje Medicare pacientů je asi 35 procent.
dalším faktorem, který ovlivnil rozhodnutí lékařů neúčastnit se výměn, je obava, že budou muset spolknout náklady nových pacientů, kteří neplatí pojistné. Pod Obamacare, pacienti, kteří dostávají daňové dotace prostřednictvím Healthcare.gov mají 90denní odkladné období, ve kterém platit své pojistné nebo být vynechán z pokrytí. Za tu dobu se jim však stále může dostávat péče a poskytovatelé jsou odpovědní za náklady, které pojišťovny odmítají zaplatit.
90denní odkladná lhůta může začít kdykoli, takže je možné, aby pacient platil pojistné po dobu devíti měsíců, ale dostal 12 měsíců péče a následující rok si koupil jiný pojistný plán.
lékařská sociální síť SERMO provedla na svých webových stránkách průzkum o účasti na trhu a zjistila, že z více než 1438 respondentů téměř 40 procent uvedlo, že se nezúčastnili plánů nabízených federálními nebo státními burzami. Jeden oftalmolog napsal o plánech trhu:“Přestal jsem je brát poté, co jsem se dvakrát spálil (jeden byl chirurgický zákrok), kde pacienti přestali platit pojistné, ale pojistitel je stále nechal uvést jako kryté. Oblbni mě jednou, Styď se. Oblbni mě dvakrát, Styď se.“
v letošním roce Texas schválil kontroverzní zákon, který vyžaduje, aby výměnné plány, které jsou dotovány, byly označeny jako takové na průkazech pojištění. Zatímco zastánci uvedli, že zákon pomůže lékařům připomenout pacientům, aby zůstali na vrcholu svého pojistného, obhájci spotřebitelů se obávali, že by to vedlo k tomu, že lékaři odmítnou pracovat s těmito pacienty.
Dr. Linda Girgis, člen lékařské poradní rady SERMO a rodinný lékař v New Jersey, říká, že pacienti si často neuvědomují, kolik je jejich zdravotní péče bude stát, dokud nedorazí do její kanceláře. Přijímá pacienty, kteří dostávají pokrytí prostřednictvím trhu, ale vidí je bojovat, když se dozví, že nízkoprahové plány mají vysoké spoluúčasti, často vede pacienty k tomu, aby se vyhnuli péči, kterou potřebují. „Rozhodují se, že nepřijdou na následnou kontrolu a nepřijdou na krevní testy,“ říká. „Vidím to pořád.“
Sommers z Harvardské univerzity však varuje, že tyto otázky by měly být považovány za příležitosti ke zlepšení zákona, nikoli za důvody, proč se ho zbavit. „Širší kontext ukazuje, že přístup k poskytovatelům se zlepšil,“ říká.