Statliga hälsoombud arbetade flitigt i år för att förbättra konsumentupplevelsen på Healthcare.gov och se till att folk vet vad de får för sina pengar när de väljer sjukförsäkring. Men en sak är utanför regeringens kontroll: om läkare och sjukhus kommer överens om att acceptera patienter som köper dessa planer.
undersökningar och data är begränsade, så det är svårt att mäta omfattningen av frågan, men anekdotiska bevis från patienter och leverantörer visar att det är en kamp. Vissa nyligen försäkrade patienter undrar om det är värt att betala för täckning de faktiskt inte kan använda. Även när de hittar en leverantör visar rapporter att de står inför förödande kostnader som de inte förväntade sig.
läkare eller sjukhus kan lämnas utanför försäkringsnät av många skäl; beslutet är vanligtvis upp till försäkringsbolaget, inte leverantören, men det handlar vanligtvis om ersättning, vilket kan vara lägre genom planer som erhållits via Obamacare-marknaden.
”vi har ingen aning om vad planerna betalar”, säger David Howard, professor vid Institutionen för hälsopolitik och förvaltning vid Emory University. ”Det är noggrant bevakad information. Vi kan bara dra slutsatser baserade på anekdotiska rapporter.”
en del av den här sidan är inte tillgänglig i den här upplevelsen. För en rikare upplevelse, klicka här.
Obama-administrationen har försökt att ta itu med dessa frågor under årets öppna anmälan, som började Nov. 1, genom att lägga till ett sökverktyg för att hjälpa patienter att ta reda på om specifika läkare och sjukhus ingår i deras plan. Uppgifterna är dock fortfarande ofullständiga och sökverktyget löser inte problemet med att människor inte kan hitta en läkare eller sjukhus som tar dem.
i en intervju med reportrar oktober. 30, Sylvia Burwell, sekreterare för Department of Health and Human Services, sa att hennes byrå inte hade befogenhet att tvinga leverantörer att acceptera marknadsplanerna. Nyckeln, sade hon, var att skapa verktyg för att engagera konsumenterna och förbättra insynen så att de kan fatta utbildade beslut om hälsoplaner.
Clare Krusing, taleskvinna för USA: s sjukförsäkringsprogram, sa i ett e-postmeddelande att gruppen inte har uppgifter om hur många läkare som väljer att inte acceptera försäkring eller delta i vissa nätverk. ”Vår senaste rapport om avgifter utanför nätverket visar att konsumenterna i allt högre grad betalar mycket höga och i många fall orimliga avgifter för sjukvård när de behandlas av en leverantör utanför nätverket”, sa hon.
i de flesta stater kan läkare välja att inte delta i de nätverk som erbjuds på marknadsplatserna, även kända som utbyten, skapade av Affordable Care Act, President Barack Obamas signaturhälsovårdslag. Sedan igen, de kan välja att inte delta i någon annan typ av sjukförsäkring plan samt. Vissa läkare väljer bort Medicaid, regeringens hälsoprogram för låginkomst amerikaner, och andra väljer bort Medicare, regeringens program för vuxna 65 och äldre. Andra begränsar andelen patienter de accepterar som omfattas av dessa planer.
”det är inte nytt att leverantörer avvisar försäkringsplaner, även före Affordable Care Act”, säger Dr.Ben Sommers, professor vid Institutionen för hälsopolitik och ledning vid TH Chan School of Public Health vid Harvard University.
en del av den här sidan är inte tillgänglig i den här upplevelsen. För en rikare upplevelse, klicka här.
även om det inte finns några nationella data finns det några samlade på statsnivå. En analys av 2015-utbyten i Florida, Kalifornien, Texas, Georgia och North Carolina av marknadsundersökningsföretaget Avalere Health fann att planer inkluderade 34 procent färre leverantörer än kommersiella planer som erbjuds utanför utbyten.
men valet att delta är inte alltid upp till läkare eller sjukhus. Istället fattas beslutet av försäkringsbolag.
Obamacare implementerade patientskydd-som att vara berättigad till täckning oavsett befintliga förhållanden-som i sin tur orsakade försäkringsbolag att genomföra andra strategier för att minska kostnaderna. En av dessa är att skapa smala nätverk, med ett begränsat antal läkare och sjukhus som faller under en viss plan. I många fall erbjuder försäkringsbolag specifika leverantörer en högre volym patienter i utbyte mot en lägre ersättningsgrad.
en studie publicerad i JAMA av 135 sjukförsäkringsplaner på 34 Statliga marknadsplatser som var tillgängliga under den öppna registreringsperioden 2015 fann att en av sju planer inte gav tillgång till läkare i nätverket för minst en medicinsk specialitet, med endokrinologi, reumatologi och psykiatri är de vanligaste uteslutna specialiteterna.
på sjukhussidan fann en Associated Press-undersökning förra året att många planer som såldes på börserna utesluter stora cancercentra från sina leverantörsnätverk, och en undersökning av Avalere tidigare i år fann att en fjärdedel av cancercentra fortfarande rapporterar att de är uteslutna från de nätverk som erbjuds av de flesta av deras stats utbyte.
”vissa läkare tar den affären; andra avvisar den affären”, säger Devon Henrick, hälsoekonom och senior fellow vid National Center for Policy Analysis. ”Jag tror att det är mer troligt att det är ett fall där läkare begränsar antalet nya utbytesplaner i stället för att direkt vägra att se någon av dem.”
Elizabeth Carpenter, vice president på Avalere, säger i vissa fall leverantörer vill vara i nätverket men kan inte eftersom antalet leverantörer har begränsats. I andra fall säger hon att läkare kanske inte vet om de är i en plan, eftersom några av de största försäkringsleverantörerna säljer planer både på och utanför utbyten. ”Det var en bra förvirring om exchange-nätverk i början”, säger hon.
läkare är ovilliga att prata med sina beslut att inte arbeta med marknadsplaner. En husläkare som arbetar på landsbygden nordöstra Pennsylvania talade med US News på villkor av anonymitet. Han har varit läkare i mer än 35 år och säger att den administrativa bördan, pappersarbete och tillhörande vårdkostnader för marknadsplatspatienter är mer än den ersättning han får för att behandla dem. Ersättningen kan vara 30 till 50 procent mindre än vad som erbjuds genom arbetsgivarplaner.
endast en handfull av hans patienter är på marknadsplaner, eftersom han har gjort särskilda undantag för patienter som han redan hade sett som senare var tvungna att anmäla sig till marknaden på grund av livsförhållanden. ”Vi begär inte ytterligare patienter”, säger han. ”Vi får samtal varje dag från människor som har dessa planer, men vi kan inte ta dem.”
han accepterar Medicaid-patienter och säger att han ser det som sitt sociala ansvar. Medicaid patienter utgör 11 procent av sin praktik, och han uppskattar Medicare patienter är cirka 35 procent.
en annan faktor som har påverkat läkarnas beslut att inte delta i utbytet är oro för att de kommer att behöva svälja kostnader för nya patienter som inte betalar sina premier. Under Obamacare, patienter som får skattesubventioner genom Healthcare.gov ha en 90-dagars frist på sig att betala sina premier eller tappas från täckning. De kan fortfarande få vård under den tiden, dock, och leverantörer är ansvariga för de kostnader försäkringsbolagen vägrar att betala.
90-dagars grace period kan sparka in när som helst, så det är möjligt för en patient att betala premier i nio månader men få 12 månaders Vård och handla för en annan försäkringsplan det följande året.
läkarens sociala nätverkssajt SERMO genomförde en undersökning på sin webbplats om marknadsdeltagande och fann att av mer än 1,438-respondenter rapporterade nästan 40-procent att de inte deltog i planer som erbjuds av federala eller statliga utbyten. En ögonläkare skrev om marknadsplaner:”Jag slutade ta dem efter att ha bränts två gånger (en var en operation) där patienterna hade slutat betala sina premier, men försäkringsgivaren hade fortfarande dem listade som täckta. Lura mig en gång, skäms på dig. Lura mig två gånger, skäms på mig.”
i år antog Texas en kontroversiell lag som kräver utbytesplaner som subventioneras för att märkas som sådana på försäkrings-ID-kort. Medan förespråkare sa att lagen skulle hjälpa läkare att påminna patienter att hålla sig på toppen av sina premier, var konsumentförespråkare oroliga att de skulle leda till att läkare vägrade att arbeta med dessa patienter.
Dr. Linda Girgis, en medlem av sermos medicinska rådgivande styrelse och en familjeläkare i New Jersey, säger att patienter ofta inte inser hur mycket deras vård kommer att kosta dem tills de anländer till hennes kontor. Hon accepterar patienter som får täckning via marknaden, men ser dem kämpa när de lär sig att lågpremieplaner har höga självrisker, vilket ofta leder till att patienter undviker att få den vård de behöver. ”De väljer att inte komma in för uppföljning och kommer inte in för blodarbete”, säger hon. ”Jag ser det hela tiden.”
men Harvard Universitys Sommers varnar för att dessa frågor bör ses som möjligheter att förbättra lagen, inte skäl att bli av med den. ”Det bredare sammanhanget visar att tillgången till leverantörer har blivit bättre”, säger han.