oficiais de saúde do Governo, trabalharam diligentemente este ano para melhorar a experiência do consumidor no Healthcare.gov e certifique-se de que as pessoas saibam o que eles estão recebendo o seu dinheiro quando eles pegam um seguro de saúde. Mas uma coisa está fora do controle do governo: se médicos e hospitais concordarão em aceitar pacientes que compram esses planos. Pesquisas e dados são limitados, por isso é difícil avaliar a extensão da questão, mas evidências anedóticas de pacientes e provedores mostram que é uma luta. Alguns pacientes recém-segurados se perguntam se vale a pena pagar pela cobertura que não podem realmente usar. Mesmo quando eles encontram um Provedor, os relatórios mostram que enfrentam custos incapacitantes que não esperavam.
médicos ou hospitais podem ser deixados de fora das redes de seguros por vários motivos; a decisão geralmente depende da companhia de seguros, não do provedor, mas geralmente se resume ao reembolso, que pode ser menor por meio de planos obtidos através do mercado Obamacare. “Não temos ideia do que os planos estão pagando”, diz David Howard, professor do Departamento de política e gestão de saúde da Universidade Emory. “Essa é uma informação bem guardada. Só podemos tirar conclusões com base em relatórios anedóticos.”
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o governo Obama tentou abordar essas questões durante a inscrição aberta deste ano, que começou em Novembro. 1, adicionando uma ferramenta de pesquisa para ajudar os pacientes a descobrir se médicos e hospitais específicos estão incluídos em seu plano. Os dados ainda estão incompletos, no entanto, e a ferramenta de pesquisa não resolve o problema de as pessoas não conseguirem encontrar um médico ou hospital que os leve.
em uma entrevista com repórteres Outubro. Sylvia Burwell, secretária do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, disse que sua agência não tem autoridade para obrigar os provedores a aceitar os planos do mercado. A chave, disse ela, era criar ferramentas para envolver os consumidores e melhorar a transparência para que eles possam tomar decisões educadas sobre planos de saúde. Clare Krusing, porta-voz dos programas de seguro de Saúde da América, disse em um e-mail que o grupo não tem dados sobre quantos médicos estão optando por não aceitar Seguro ou participar de certas redes. “Nosso relatório recente sobre cobranças fora da rede mostra que os consumidores estão pagando cada vez mais muito alto e, em muitos casos, cobranças exorbitantes por cuidados médicos quando são tratadas por um provedor fora da rede”, disse ela.
na maioria dos estados, os médicos podem optar por não participar das redes oferecidas nos mercados, também conhecidas como trocas, criadas pela Affordable Care Act, a lei de saúde de assinatura do Presidente Barack Obama. Então, novamente, eles podem optar por não participar de qualquer outro tipo de plano de seguro de saúde também. Alguns médicos optam pelo Medicaid, o programa de saúde do governo para americanos de baixa renda, e outros optam pelo Medicare, o programa do governo para adultos com 65 anos ou mais. Outros limitam a porcentagem de pacientes que aceitarão que estão cobertos por esses planos. “Não é novidade que os provedores recusem planos de seguro, mesmo antes da Affordable Care Act”, diz O Dr. Ben Sommers, professor do Departamento de política e gestão de saúde da Escola de Saúde Pública T. H. Chan da Universidade de Harvard.
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embora não existam dados nacionais, existem alguns coletados em nível estadual. Uma análise das bolsas de 2015 na Flórida, Califórnia, Texas, Geórgia e Carolina do Norte pela empresa de pesquisa de mercado Avalere Health descobriu que os planos incluíam 34% menos provedores do que os planos comerciais oferecidos fora das bolsas.
mas a escolha de participar nem sempre cabe aos médicos ou hospitais. Em vez disso, a decisão é tomada pelas seguradoras. O Obamacare implementou proteções aos pacientes-como ser elegível para cobertura independentemente das condições pré-existentes-que, por sua vez, fez com que as seguradoras implementassem outras estratégias para reduzir custos. Uma delas é a criação de redes estreitas, com um número limitado de médicos e hospitais que se enquadram em um determinado plano. Em muitos casos, as seguradoras oferecem a provedores específicos um volume maior de pacientes em troca de uma taxa de reembolso menor. Um estudo publicado no JAMA de 135 planos de saúde em 34 mercados estaduais que estavam disponíveis durante o período de inscrição aberta de 2015 descobriu que um em cada sete planos não fornecia acesso a médicos em rede para pelo menos uma especialidade médica, com Endocrinologia, Reumatologia e psiquiatria sendo as especialidades mais comumente excluídas.Do lado do hospital, uma pesquisa da Associated Press no ano passado descobriu que muitos planos vendidos nas bolsas excluem grandes centros de câncer de suas redes de provedores, e uma pesquisa da Avalere no início deste ano descobriu que um quarto dos centros de câncer ainda relatam que eles são excluídos das redes oferecidas pela maior parte da troca de seu estado. “Alguns médicos aceitam esse acordo; outros recusam esse acordo”, diz Devon Henrick, economista de saúde e membro sênior do National Center for Policy Analysis. “Eu acredito que é mais provável que seja um caso em que os médicos limitem o número de novos inscritos no plano de troca, em vez de se recusarem a ver qualquer um deles.Elizabeth Carpenter, vice-presidente da Avalere, diz que, em alguns casos, os provedores querem estar na rede, mas não podem porque o número de provedores foi limitado. Em outros casos, ela diz, os médicos podem não saber se estão em um plano, uma vez que algumas das maiores seguradoras vendem planos dentro e fora das bolsas. “Houve uma boa confusão sobre as redes de troca inicialmente”, diz ela.
os médicos relutam em falar com suas decisões de não trabalhar com planos de mercado. Um médico de família que trabalha na zona rural do nordeste da Pensilvânia falou com notícias dos EUA sob condição de anonimato. Ele é médico há mais de 35 anos e diz que a carga administrativa, problemas de papelada e custos de cuidados associados para pacientes do marketplace são mais do que o reembolso que ele recebe por tratá-los. O reembolso pode ser de 30 a 50% menor do que o oferecido por meio de planos fornecidos pelo empregador.
apenas um punhado de seus pacientes está em planos de mercado, pois ele fez isenções especiais para pacientes que já estava vendo que mais tarde tiveram que se inscrever no mercado devido a circunstâncias da vida. “Não estamos solicitando pacientes adicionais”, diz ele. “Recebemos ligações todos os dias de pessoas que têm esses planos, mas não podemos atendê-los.”
ele aceita pacientes do Medicaid, dizendo que vê isso como sua responsabilidade social. Os pacientes do Medicaid representam 11% de sua prática, e ele estima que os pacientes do Medicare sejam cerca de 35%.
outro fator que afetou as decisões dos médicos de não participar das trocas é a preocupação de que eles terão que engolir os custos de novos pacientes que não pagam seus prêmios. Sob Obamacare, pacientes que recebem subsídios fiscais através de Healthcare.gov tenha um período de carência de 90 dias para pagar seus prêmios ou ser retirado da cobertura. Eles ainda podem receber cuidados durante esse período, No entanto, e os provedores são responsáveis pelos custos que as seguradoras se recusam a pagar.
o período de carência de 90 dias pode começar a qualquer momento, por isso é possível que um paciente pague prêmios por nove meses, mas Receba 12 meses de atendimento e compre um plano de seguro diferente no ano seguinte.
o site de redes sociais médico SERMO realizou uma pesquisa em seu site sobre a participação no mercado e descobriu que, de mais de 1.438 entrevistados, quase 40% relataram que não participaram de planos oferecidos por bolsas federais ou estaduais. Um oftalmologista escreveu sobre planos de mercado:”Eu parei de levá-los depois de ser queimado duas vezes (um foi uma cirurgia), onde os pacientes pararam de pagar seus prêmios, mas a seguradora ainda os tinha listados como cobertos. Engane-me uma vez, que vergonha. Engane-me duas vezes, que vergonha.”
este ano, o Texas aprovou uma lei controversa que exige que os planos de câmbio subsidiados sejam rotulados como tal em cartões de identificação de seguro. Enquanto os proponentes disseram que a lei ajudaria os médicos a lembrar os pacientes de se manterem no topo de seus prêmios, os defensores dos consumidores estavam preocupados que resultariam em médicos se recusarem a trabalhar com esses pacientes.
Dr. Linda Girgis, membro do Conselho Consultivo Médico da SERMO e médica de família em Nova Jersey, diz que os pacientes muitas vezes não percebem quanto seus cuidados de saúde custarão até que cheguem ao consultório. Ela aceita pacientes que recebem cobertura através do mercado, mas vê-los lutar quando eles descobrem que os planos de baixo prêmio têm franquias altas, muitas vezes levando os pacientes a evitar obter os cuidados de que precisam. “Eles estão optando por não entrar para acompanhamento e não virão para exames de sangue”, diz ela. “Eu vejo isso o tempo todo. Mas Sommers, da Universidade de Harvard, adverte que essas questões devem ser vistas como oportunidades para melhorar a lei, não razões para se livrar dela. “O contexto mais amplo mostra que o acesso aos provedores melhorou”, diz ele.