A kormány egészségügyi tisztviselői szorgalmasan dolgoztak ebben az évben a fogyasztói tapasztalatok javítása érdekében Healthcare.gov és győződjön meg róla, hogy az emberek tudják, mit kapnak a pénzükért, amikor egészségbiztosítást választanak. De egy dolog kívül esik a kormány ellenőrzésén: vajon az orvosok és a kórházak beleegyeznek-e abba, hogy elfogadják azokat a betegeket, akik megvásárolják ezeket a terveket.
A felmérések és az adatok korlátozottak, ezért nehéz felmérni a probléma mértékét, de a betegek és a szolgáltatók anekdotikus bizonyítékai azt mutatják, hogy ez egy küzdelem. Néhány újonnan biztosított beteg kíváncsi arra, hogy érdemes-e fizetni a fedezetért, amelyet valójában nem tudnak használni. Még akkor is, ha találnak szolgáltatót, a jelentések azt mutatják, hogy olyan zsebből származó költségekkel szembesülnek, amelyekre nem számítottak.
az orvosok vagy kórházak számos okból kimaradhatnak a biztosítási hálózatokból; a döntés általában a biztosítótársaságon múlik, nem pedig a Szolgáltatón, de általában visszatérítésre kerül, amely alacsonyabb lehet az Obamacare piacon keresztül kapott tervek révén.
“fogalmunk sincs, hogy a tervek fizetnek” – mondja David Howard, az Emory Egyetem Egészségpolitikai és Menedzsment Tanszékének professzora. “Ez szigorúan őrzött információ. Csak anekdotikus jelentések alapján vonhatunk le következtetéseket.”
az oldal egy része nem érhető el ebben a tapasztalatban. Gazdagabb élményért, kattints ide.
az Obama-adminisztráció megpróbálta kezelni ezeket a kérdéseket az idei nyílt beiratkozás során, amely novemberben kezdődött. 1, egy kereső eszköz hozzáadásával, amely segít a betegeknek megtudni, hogy konkrét orvosok és kórházak szerepelnek-e a tervükben. Az adatok azonban még mindig hiányosak, és a keresőeszköz nem oldja meg azt a problémát, hogy az emberek nem találnak orvost vagy kórházat, amely elviszi őket.
egy interjúban riporterek október. 30, Sylvia Burwell, az egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának titkára azt mondta, hogy ügynöksége nem rendelkezik hatáskörrel arra, hogy arra kényszerítse a szolgáltatókat, hogy fogadják el a piaci terveket. A legfontosabb az volt, hogy olyan eszközöket hozzanak létre, amelyek bevonják a fogyasztókat és javítják az átláthatóságot, hogy képzett döntéseket hozhassanak az egészségügyi tervekről.
Clare Krusing, az amerikai egészségbiztosítási programok szóvivője egy e-mailben azt mondta, hogy a csoportnak nincs adat arról, hogy hány orvos dönt úgy, hogy nem fogad el biztosítást vagy nem vesz részt bizonyos hálózatokban. “A hálózaton kívüli díjakról szóló legutóbbi jelentésünk azt mutatja, hogy a fogyasztók egyre inkább nagyon magas, és sok esetben túlzott díjakat fizetnek az orvosi ellátásért, amikor egy hálózaton kívüli szolgáltató kezeli őket”-mondta.
A legtöbb államban az orvosok dönthetnek úgy, hogy nem vesznek részt a piacokon kínált hálózatokban, más néven csereprogramokban, amelyeket a megfizethető ellátási törvény, Barack Obama elnök aláírási egészségügyi törvénye hozott létre. Aztán megint dönthetnek úgy, hogy nem vesznek részt semmilyen más típusú egészségbiztosítási tervben sem. Egyes orvosok lemondanak a Medicaid-ről, a kormány alacsony jövedelmű amerikaiak egészségügyi programjáról, mások pedig a Medicare-ről, a kormány 65 éves és idősebb felnőtteknek szóló programjáról. Mások korlátozzák azoknak a betegeknek a százalékos arányát, akiket elfogadnak, akikre ezek a tervek vonatkoznak.
“nem új, hogy a szolgáltatók még a megfizethető ápolási törvény előtt is elutasítják a biztosítási terveket” – mondja Dr. Ben Sommers, a Harvard Egyetem T. H. Chan Közegészségügyi Iskolájának Egészségpolitikai és Menedzsment Tanszékének professzora.
az oldal egy része nem érhető el ebben az élményben. Gazdagabb élményért, kattints ide.
bár nemzeti adatok nem léteznek, néhányat állami szinten gyűjtenek. Az Avalere Health piackutató cég 2015-ös floridai, Kaliforniai, texasi, grúziai és Észak-Karolinai tőzsdék elemzése szerint a tervek 34 százalékkal kevesebb szolgáltatót tartalmaztak, mint a külső csereprogramok.
de a részvétel választása nem mindig az orvosokon vagy a kórházakon múlik. Ehelyett a döntést a biztosítótársaságok hozzák meg.
az Obamacare olyan betegvédelmet hajtott végre – például a már meglévő körülményektől függetlenül jogosult a fedezetre -, amely viszont a biztosítótársaságokat más stratégiák végrehajtására késztette a költségek csökkentése érdekében. Ezek egyike a szűk hálózatok létrehozása, korlátozott számú orvossal és kórházzal, amelyek egy adott terv alá tartoznak. Sok esetben a biztosítótársaságok bizonyos szolgáltatóknak nagyobb mennyiségű beteget kínálnak alacsonyabb visszatérítési arányért cserébe.
a JAMA-ban közzétett tanulmány 135 egészségbiztosítási tervről 34 állami piacon, amelyek a 2015-ös nyílt beiratkozási időszakban rendelkezésre álltak, megállapította, hogy minden hetedik terv nem biztosított hozzáférést a hálózaton belüli orvosokhoz legalább egy orvosi szakterületen, az endokrinológia, a reumatológia és a pszichiátria a leggyakrabban kizárt specialitások.
a kórházi oldalon az Associated Press tavalyi felmérése megállapította, hogy a tőzsdéken értékesített sok terv kizárja a nagy rákközpontokat a Szolgáltató hálózatokból, és az Avalere ez év elején végzett felmérése szerint a rákközpontok egynegyede még mindig arról számol be, hogy kizárják őket az állami csere nagy része által kínált hálózatokból.
“egyes orvosok elfogadják ezt az üzletet, mások elutasítják ezt az üzletet” – mondja Devon Henrick, az egészségügyi közgazdász és a nemzeti politikai elemző központ vezető munkatársa. “Úgy gondolom, hogy valószínűbb, hogy az orvosok korlátozzák az új csereprogram-beiratkozók számát, ahelyett, hogy egyenesen megtagadnák bármelyiküket.”
Elizabeth Carpenter, az Avalere alelnöke szerint egyes esetekben a szolgáltatók hálózatban akarnak lenni, de nem tudnak, mert a szolgáltatók számát korlátozták. Más esetekben, ő mondja, az orvosok nem tudják, hogy tervben vannak-e, mivel a legnagyobb biztosítók közül néhány eladja a terveket mind a tőzsdén, mind a tőzsdén. “Kezdetben volt egy kis zavar a cserehálózatokkal kapcsolatban” – mondja.
az orvosok vonakodnak beszélni döntéseikről, hogy ne működjenek együtt a piaci tervekkel. Egy családorvos, aki Pennsylvania északkeleti vidékén dolgozik, anonimitás feltételével beszélt az Egyesült Államok híreivel. Több mint 35 éve orvos, és azt mondja, hogy az adminisztratív terhek, a papírmunkával kapcsolatos problémák és a piaci betegek kapcsolódó ellátási költségei meghaladják a kezelésükért kapott visszatérítést. A visszatérítés 30-50 százalékkal kevesebb lehet, mint amit a munkáltató által biztosított tervek kínálnak.
csak egy maroknyi betege van a piaci tervekben, mivel különleges mentességeket tett a már látott betegek számára, akiknek később az életkörülmények miatt be kellett jelentkezniük a piacra. “Nem kérünk további betegeket” – mondja. “Minden nap kapunk hívásokat olyan emberektől, akiknek vannak ilyen terveik, de nem tudjuk elfogadni őket.”
elfogadja a Medicaid betegeket, mondván, hogy ezt társadalmi felelősségvállalásának tekinti. A Medicaid betegek praxisának 11% – át teszik ki, és becslése szerint a Medicare betegek körülbelül 35% – át teszik ki.
egy másik tényező, amely befolyásolta az orvosok azon döntését, hogy nem vesznek részt a cserékben, az az aggodalom, hogy le kell nyelniük az új betegek költségeit, akik nem fizetik meg díjaikat. Az Obamacare keretében azok a betegek, akik adókedvezményt kapnak Healthcare.gov van egy 90 napos türelmi idő, amelyben fizetni a díjakat, vagy el kell hagyni a lefedettség. Ez idő alatt azonban továbbra is ellátásban részesülhetnek, és a szolgáltatók felelősek azokért a költségekért, amelyeket a biztosítótársaságok megtagadnak.
a 90 napos türelmi idő bármikor beindulhat, így a beteg kilenc hónapig fizethet díjakat, de 12 hónapos ellátást kap, és a következő évben más biztosítási tervet vásárolhat.
a sermo orvos közösségi oldal közvélemény-kutatást végzett a weboldalán a piaci részvételről, és megállapította, hogy több mint 1438 válaszadó közel 40 százaléka jelentette, hogy nem vett részt a szövetségi vagy állami cserék által kínált tervekben. Egy szemész írt a piactervekről:”Abbahagytam őket, miután kétszer megégettem (az egyik műtét volt), ahol a betegek abbahagyták a díjak kifizetését, de a biztosító továbbra is fedezetként sorolta őket. Ha egyszer átversz, szégyelld magad. Kétszer átversz, szégyelld magad.”
ebben az évben Texas elfogadott egy ellentmondásos törvényt, amely előírja, hogy a támogatott csereterveket ilyennek kell címkézni a biztosítási személyi igazolványokon. Míg a támogatók szerint a törvény segítene az orvosoknak emlékeztetni a betegeket, hogy maradjanak a díjak tetején, a fogyasztói szószólók aggódtak, hogy az orvosok megtagadják a munkát ezekkel a betegekkel.
Dr. Linda Girgis, a Sermo orvosi tanácsadó testületének tagja és egy New Jersey-i háziorvos szerint a betegek gyakran nem veszik észre, hogy mennyibe kerül az egészségügyi ellátás, amíg meg nem érkeznek az irodájába. Elfogadja azokat a betegeket, akik a piacon keresztül kapnak fedezetet, de látja, hogy küzdenek, amikor megtudják, hogy az alacsony prémium tervekben magas önrész van, gyakran arra készteti a betegeket, hogy elkerüljék a szükséges ellátást. “Úgy döntenek, hogy nem jönnek be nyomon követésre, és nem fognak bejönni a vérvizsgálatra” – mondja. “Ezt látom minden alkalommal.”
de a Harvard Egyetem Sommers figyelmeztet arra, hogy ezeket a kérdéseket a törvény javításának lehetőségeinek kell tekinteni, nem pedig a megszabadulás okainak. “A tágabb kontextus azt mutatja, hogy a szolgáltatókhoz való hozzáférés jobb lett” – mondja.